Síndrome de encefalopatía posterior reversible

El síndrome de encefalopatía posterior reversible ( PRES ), también conocido como síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible ( RPLS ), es una afección rara en la que partes del cerebro se ven afectadas por la inflamación, generalmente como resultado de una causa subyacente. Alguien con PRES puede experimentar dolor de cabeza, cambios en la visión y convulsiones, y algunos desarrollan otros síntomas neurológicos como confusión o debilidad de una o más extremidades.

El nombre de la afección incluye la palabra «posterior» porque afecta predominantemente, aunque no exclusivamente, la parte posterior del cerebro (el parietal ylóbulos occipitales ). Las causas subyacentes comunes son presión arterial severamente elevada, insuficiencia renal, infecciones graves, ciertos medicamentos, algunas enfermedades autoinmunes y preeclampsia.

El diagnóstico generalmente se realiza mediante un escáner cerebral ( IRM ) en el que se pueden identificar áreas de hinchazón.

El tratamiento del PRES es de apoyo: eliminación de la causa o causas y tratamiento de cualquiera de las complicaciones, como anticonvulsivantes para las convulsiones. PRES puede complicarse con hemorragia intracraneal, pero esto es relativamente raro. La mayoría de las personas se recupera por completo, aunque algunas pueden experimentar algunos síntomas residuales.

PRES se describió por primera vez en 1996.

Signos y síntomas

PRES generalmente tiene un inicio agudo. La mayoría de las personas con PRES experimentan dolores de cabeza y convulsiones; muchos también experimentan cambios visuales, confusión y somnolencia, debilidad del brazo y/o pierna en un lado del cuerpo (hemiplejía), dificultad para hablar o, más raramente, otros síntomas neurológicos.

Los cambios visuales en PRES pueden incluir hemianopsia (incapacidad para ver la parte izquierda o derecha del campo visual), visión borrosa, falta de conciencia visual en un lado, alucinaciones visuales y ceguera cortical.

Las convulsiones ocurren en alrededor de dos tercios de los casos. En los niños esto es aún más común, en un 90%. Si se producen convulsiones, pueden ser focales o generalizadas. Una pequeña proporción desarrolla estado epiléptico, en el que las convulsiones no se controlan con medidas sencillas.

Causas

Las causas que pueden contribuir al desarrollo de PRES son: inmunosupresión (especialmente para trasplante de órganos, por ejemplo, con tacrolimus ), infección grave y/o sepsis, quimioterapia, enfermedad autoinmune y preeclampsia. La presión arterial alta a menudo está presente. De manera similar, la mayoría de las personas con PRES tienen una función renal alterada, y el 21 % recibe hemodiálisis regularmente.

En PRES relacionado con medicamentos, puede haber un intervalo de semanas a meses entre el inicio del tratamiento y el desarrollo de PRES. Después de untrasplante de células madre hematopoyéticas (trasplante de médula ósea) el riesgo de PRES es de aproximadamente el 8%, mientras que el riesgo es menor (0,4-6%) después de un trasplante de órgano sólido.

Se ha encontrado que las siguientes condiciones autoinmunes están asociadas con PRES: púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), colangitis esclerosante primaria (PSC), artritis reumatoide (AR), síndrome de Sjögren, poliarteritis nodosa (PAN), esclerosis sistémica, lupus eritematoso sistémico (LES).

Granulomatosis con poliangitis (GPA), enfermedad de Crohn y neuromielitis óptica (NMO), así como síndrome urémico hemolítico (SUH).También se han informado varias otras asociaciones, incluidos algunos otros grupos de medicamentos, transfusiones de sangre, niveles elevados de calcio, niveles reducidos de magnesio, angiopatía cerebral posparto y drogas de abuso ( cocaína y anfetamina ).

Se ha sugerido que PRES es idéntico o estrechamente relacionado con la encefalopatía hipertensiva, la presencia de síntomas neurológicos en aquellos con una emergencia hipertensiva.

Mecanismo

El mecanismo preciso es PRES no se entiende completamente, se considera que está relacionado con un problema con los vasos sanguíneos del cerebro. Hay varias teorías sobre por qué estos vasos sanguíneos pueden volverse inapropiadamente permeables y permitir que el tejido cerebral circundante se inflame.

La teoría «vasogénica» postula que la presión arterial elevada supera la capacidad normal de los vasos sanguíneos del cerebro para mantener un flujo sanguíneo cerebral normal. La presión excesiva daña la capa endotelial y la barrera hematoencefálica, lo que lleva a la hinchazón (edema). La predilección por el cerebro posterior puede explicarse por la menor densidad de inervación simpática en la circulación posterior en comparación con la circulación anterior.

La teoría «vasogénica» parece explicar casi el 50% de los casos de PRES en los que había habido una presión arterial severamente elevada. También se le llama la teoría del «avance», o la «teoría de la hiperperfusión». Esta teoría no explica el edema en muchos otros casos en los que la presión arterial ha sido normal o incluso baja;

De hecho, el edema tiende a ser más severo en aquellos sin presión arterial anormalmente elevada.

En el PRES secundario a otras causas, el daño de los vasos sanguíneos se ha atribuido a otros mecanismos. La teoría «citotóxica» sugiere que es el daño celular directo por toxinas (generalmente medicamentos) lo que precipita el edema. La teoría «inmunogénica» sugiere un papel para el sistema inmunológico (específicamente las células T ).

Algunos consideran las teorías citotóxica e inmunogénica juntas como una sola teoría «tóxica». Parece haber un papel de las citocinas en la causa de la disfunción endotelial.

Finalmente, de acuerdo con la teoría del «neuropéptido/vasoconstricción cerebral», algunas sustancias específicas ( endotelina 1, tromboxano A2 ) desencadenan espasmos de los vasos sanguíneos con daño de la pared vascular y edema resultantes. La última hipótesis está respaldada por el hallazgo frecuente de espasmos de vasos sanguíneos difusos (vasoconstricción) en muchas personas con PRES, y la evidencia de perfusión disminuida, aunque el espasmo también puede ser una consecuencia del daño de los vasos sanguíneos en lugar de que la causa.

Algunos, por lo tanto, incluyen el vasoespasmo en la teoría «tóxica». Se considera probable que todos estos múltiples mecanismos potencialmente desempeñen un papel en el desarrollo de PRES.

Diagnóstico

No existen criterios de diagnóstico formales para PRES, pero se ha propuesto que PRES se puede diagnosticar si alguien ha desarrollado síntomas neurológicos agudos (convulsiones, estado mental alterado, dolor de cabeza, trastornos visuales) junto con uno o más factores de riesgo conocidos, aparición típica en imágenes cerebrales (o imágenes normales) y ningún otro diagnóstico alternativo.

Algunos consideran que es necesario demostrar que las anomalías son reversibles. Si se realiza una punción lumbar, es posible que se muestre un aumento de los niveles de proteínas, pero no de glóbulos blancos. Tomografía computarizadael escaneo puede realizarse en primera instancia; esto puede mostrar áreas de materia blanca de baja densidad en los lóbulos posteriores.

El diagnóstico generalmente se realiza con imágenes de resonancia magnética del cerebro. Los hallazgos más característicos de PRES son hiperintensidades simétricas en imágenes ponderadas en T 2 en los lóbulos parietal y occipital; este patrón está presente en más de la mitad de todos los casos. Las secuencias FLAIR pueden mostrar mejor estas anomalías.

Se han descrito algunos otros patrones raros específicos: el patrón de cuenca del surco frontal superior (SFS), un patrón de cuenca que involucra todo el hemisferio (holohemisférico) y un patrón central con edema vasogénico en la sustancia blanca profunda, ganglios basales, tálamo, tronco encefálico y protuberancia.

Estos patrones distintos generalmente no se correlacionan con la naturaleza de los síntomas o su gravedad, aunque el edema grave puede sugerir un pronóstico más precario. Si las apariencias no son típicas, se deben considerar otras causas de los síntomas y las anomalías en las imágenes antes de que PRES pueda diagnosticarse de manera concluyente.

En muchos casos, hay evidencia de constricción de los vasos sanguíneos (si se realiza una angiografía), lo que sugiere una posible superposición con el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS). RM de difusiónpuede usarse para identificar áreas de edema citotóxico causado por un flujo sanguíneo deficiente (isquemia), pero no está claro si esto es relevante desde el punto de vista pronóstico.

El coeficiente de difusión aparente anormal se observa en alrededor del 20 % de los casos.

En 10 a 25% de los casos de PRES hay evidencia de hemorragia en las neuroimágenes. Pueden ocurrir varios tipos de hemorragia: hemorragia en el propio tejido cerebral (hemorragia intraparenquimatosa), hemorragia subaracnoidea del surco y microhemorragias.

Tratamiento

No existe un tratamiento directo para PRES, aparte de eliminar o tratar cualquier causa subyacente. Por ejemplo, es posible que sea necesario suspender la medicación inmunosupresora. El 40 % de todas las personas con PRES están lo suficientemente enfermas como para requerir el ingreso en la unidad de cuidados intensivos para una estrecha observación y tratamiento de las complicaciones.

A las personas con convulsiones se les administran anticonvulsivos.

Si hay una emergencia hipertensiva, la presión arterial se reduce en un 20-30% usando una infusión continua de un medicamento para bajar la presión arterial con una estrecha vigilancia. De los agentes reductores de la presión arterial disponibles, es posible que sea necesario evitar los nitratos, ya que existe la preocupación de que esto pueda agravar el PRES incluso mientras se reduce la presión arterial.

En PRES secundario a preeclampsia, se puede administrar sulfato de magnesio.

Pronóstico

Con un tratamiento adecuado, entre el 70 y el 90 % de las personas con PRES se recuperan por completo en cuestión de horas o días. Entre el 8 y el 17 % de las personas con PRES mueren, aunque esto no siempre es una consecuencia directa del PRES. De aquellos que tienen síntomas residuales después de PRES, esto se atribuye en gran parte a la hemorragia.

La falta de resolución de anomalías en la resonancia magnética se ha relacionado con peores resultados. Si PRES fue causado por preeclampsia, el pronóstico es mejor que en PRES debido a otras causas.

Los factores que predicen un peor pronóstico son la edad de la persona, el nivel de proteína C reactiva en la sangre (un marcador de inflamación), el estado mental alterado en el momento del diagnóstico y los marcadores de coagulación alterados. Las personas con diabetes pueden tener un peor pronóstico, y las anomalías en el cuerpo calloso en la resonancia magnética se han relacionado con un peor pronóstico.

Algunos patrones en la electroencefalografía (EEG) también se relacionan con un peor resultado.

Después de un episodio de PRES, incluso cuando se asoció con actividad convulsiva, solo una pequeña proporción de personas sigue en riesgo de convulsiones continuas y la mayoría puede eventualmente interrumpir el tratamiento anticonvulsivo.

Epidemiología

Se desconoce la incidencia (número de casos por año) de PRES, pero el uso creciente de resonancias magnéticas ha llevado a un mayor reconocimiento.

Historia

PRES se describió por primera vez en 1996 en un grupo de 15 pacientes identificados retrospectivamente en los registros del New England Medical Center en Boston y el Hôpital Sainte Anne en París. El nombre se revisó en 2000 de «leuencefalopatía» a «encefalopatía», ya que el primero sugería que solo afectaba a la materia blanca del cerebro, lo cual no es el caso.

Referencias

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Doi : 10.1056/NEJM. PMID 8559202.