Saltar al contenido

Pelagra: Deficiencia de vitamina B3

La pelagra es una enfermedad causada por la falta de la Vitamina Niacina (vitamina B 3 ). Los síntomas incluyen piel inflamada, diarrea, demencia y llagas en la boca. Las áreas de la piel expuestas a la luz solar o a la fricción generalmente se ven afectadas primero. Con el tiempo, la piel afectada puede volverse más oscura, rígida, comenzar a pelarse o sangrar.

IMG132349798641509898

Hay dos tipos principales de pelagra, primaria y secundaria. La pelagra primaria se debe a una Dieta que no contiene suficiente niacina y Triptófano. La pelagra secundaria se debe a una pobre capacidad para usar la niacina dentro de la dieta. Esto puede ocurrir como resultado de alcoholismo, diarrea a largo plazo, síndrome carcinoide, enfermedad de Hartnup y una serie de medicamentos como la isoniazida.

El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y puede ser asistido por análisis de orina.

El tratamiento es con suplementos de niacina o Nicotinamida. Las mejoras generalmente comienzan en un par de días. También se recomiendan con frecuencia mejoras generales en la dieta. Disminuir la exposición al sol a través del protector solar y la ropa adecuada es importante mientras la piel sana. Sin tratamiento puede ocurrir la muerte.

La enfermedad ocurre con mayor frecuencia en el mundo en desarrollo, específicamente en el África subsahariana.

Signos y síntomas

Los síntomas clásicos de la pelagra son diarrea, dermatitis, demencia y muerte («las cuatro D»). Una lista más completa de síntomas incluye:

  • Sensibilidad a la luz solar
  • Dermatitis (erupción característica de «cuello ancho» conocida como collar casal )
  • Perdida de cabello
  • Hinchazón
  • Glositis roja suave y carnosa (inflamación de la lengua)
  • Problemas para dormir
  • Debilidad
  • Confusión mental o agresión
  • Ataxia (falta de coordinación), parálisis de las extremidades, neuritis periférica (daño nervioso)
  • Diarrea
  • Miocardiopatía dilatada (corazón agrandado y debilitado)
  • Eventualmente demencia

J. Frostig y Tom Spies (según Cleary y Cleary) describieron síntomas psicológicos más específicos de la pelagra como:

  • Trastornos psicosensoriales (impresiones como dolorosas, luces brillantes molestas, intolerancia a olores que causan náuseas y vómitos, mareos después de movimientos bruscos)
  • Trastornos psicomotores (inquietud, tensión y deseo de pelear, mayor preparación para la acción motora)
  • Trastornos emocionales

Independientemente de los síntomas clínicos, el nivel sanguíneo de triptófano o metabolitos urinarios como la proporción de 2-piridona / N-metilniacinamida <2 o la proporción de NAD / NADP en los glóbulos rojos puede diagnosticar la pelagra. El diagnóstico se confirma mediante mejoras rápidas en los síntomas después de dosis de niacina (250-500 mg / día) o alimentos enriquecidos con niacina.

Fisiopatología

La pelagra puede desarrollarse de acuerdo con varios mecanismos, clásicamente como resultado de la deficiencia de niacina (vitamina B3), lo que resulta en una disminución del dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD). Dado que el NAD y su forma de NADP fosforilada son cofactores necesarios en muchos procesos corporales, el impacto patológico de la pelagra es amplio y resulta en la muerte si no se trata.

IMG132349798882855676

El primer mecanismo es la simple falta de niacina en la dieta. En segundo lugar, puede ser el resultado de la deficiencia de triptófano, un Aminoácido esencial que se encuentra en la carne, pollo, pescado, huevos y maní que el cuerpo usa para producir niacina. En tercer lugar, puede ser causada por un exceso de Leucina, ya que inhibe la quinolinato fosforibosil transferasa (QPRT) e inhibe la formación de niacina o ácido nicotínico en el mononucleótido de nicotinamida (NMN) causando síntomas similares a los de la pelagra.

Algunas condiciones pueden prevenir la absorción de niacina o triptófano en la dieta y conducir a la pelagra. La inflamación del yeyuno o íleon puede prevenir la absorción de Nutrientes, lo que lleva a la pelagra, y esto a su vez puede ser causado por la enfermedad de Crohn. La gastroenterostomía también puede causar pelagra.

El alcoholismo crónico también puede causar una absorción deficiente que se combina con una dieta baja en niacina y triptófano para producir pelagra. La enfermedad de Hartnup es un trastorno genético que reduce la absorción de triptófano y conduce a pelagra.

Las alteraciones en el metabolismo de las proteínas también pueden producir síntomas similares a la pelagra. Un ejemplo es el síndrome carcinoide, una enfermedad en la cual los tumores neuroendocrinos a lo largo del tracto gastrointestinal usan triptófano como fuente de producción de serotonina, lo que limita el triptófano disponible para la síntesis de niacina.

En pacientes normales, solo el uno por ciento de triptófano en la dieta se convierte en serotonina; sin embargo, en pacientes con síndrome carcinoide, este valor puede aumentar al 70%. El síndrome carcinoide puede producir deficiencia de niacina y manifestaciones clínicas de pelagra. Los medicamentos antituberculosos tienden a unirse a la vitamina B 6 y a reducir la síntesis de niacina, ya que B 6 (piridoxina) es un cofactor requerido en la reacción de triptófano a niacina.

IMG132349799322854168

Varias drogas terapéuticas pueden provocar pelagra. Estos incluyen los antibióticos isoniazida, que disminuye la cantidad de B 6 disponible al unirse y dejarlo inactivo, por lo que no puede usarse en la síntesis de niacina, y cloranfenicol; el agente anticancerígeno fluorouracilo; y el inmunosupresor mercaptopurina.

Tratamiento

Si no se trata, la pelagra puede matar en cuatro o cinco años. El tratamiento es con nicotinamida, que tiene la misma función vitamínica que la niacina y una estructura química similar, pero tiene una menor toxicidad. La frecuencia y la cantidad de nicotinamida administrada dependen del grado en que la afección haya progresado.

Epidemiología

La pelagra puede ser común en las personas que obtienen la mayor parte de su energía alimentaria del maíz, especialmente en las zonas rurales de América del Sur, donde el maíz es un alimento básico. Si el maíz no está nixtamalizado, es una fuente pobre de triptófano y de niacina. La nixtamalización corrige la deficiencia de niacina y es una práctica común en las culturas nativas americanas que cultivan maíz.

IMG132349799584794680

Después del ciclo del maíz, los síntomas generalmente aparecen durante la primavera, aumentan en el verano debido a una mayor exposición al sol y regresan la primavera siguiente. De hecho, la pelagra fue alguna vez endémicaen los estados más pobres del sur de los EE. UU., como Mississippi y Alabama, donde su aparición cíclica en la primavera después de las dietas de invierno pesadas en carne hizo que se la conociera como «enfermedad de primavera» (particularmente cuando apareció entre los niños más vulnerables), como así como entre los residentes de cárceles y orfanatos, según lo estudiado por el Dr.

Joseph Goldberger.

La pelagra es común en África, Indonesia y China. En sociedades acomodadas, la mayoría de los pacientes con pelagra clínica son pacientes pobres, sin hogar, dependientes del Alcohol o psiquiátricos que rechazan la comida. La pelagra era común entre los prisioneros de los campos de trabajo soviéticos (el Gulag) Además, la pelagra, como enfermedad por deficiencia de micronutrientes, con frecuencia afecta a las poblaciones de refugiados y otras personas desplazadas debido a sus circunstancias residenciales únicas a largo plazo y la dependencia de la ayuda alimentaria.

Los refugiados generalmente dependen de fuentes limitadas de niacina que se les proporciona, como las nueces; La inestabilidad en el contenido nutricional y la distribución de la ayuda alimentaria puede ser la causa de la pelagra en las poblaciones desplazadas. En la década de 2000, hubo brotes en países como Angola, Zimbabwe y Nepal.

En Angola específicamente, informes recientes muestran una incidencia similar de pelagra desde 2002 con pelagra clínica en 0.3% de mujeres y 0.2% de niños y deficiencia de niacina en 29.4% de mujeres y 6% de niños relacionados a un alto consumo de maíz sin tratar.

En otros países, como los Países Bajos y Dinamarca, incluso con una Ingesta suficiente de niacina, se han informado casos. En este caso, la deficiencia puede ocurrir no solo por la pobreza o la desnutrición, sino también por el alcoholismo, la interacción farmacológica (psicotrópica, citostática, tuberculostática o analgésica), el VIH, la deficiencia de vitamina B 2 y B 6, o síndromes de malabsorción como la enfermedad de Hartnup y el carcinoide.

Historia

Los cultivadores nativos del Nuevo Mundo que domesticaron primero el maíz ( maíz ) lo prepararon mediante nixtamalización, en la cual el grano se trata con una solución de álcali como la cal. La nixtamalización hace que la niacina esté disponible nutricionalmente y previene la pelagra. Cuando el maíz se cultivó en todo el mundo y se comió como alimento básico sin nixtamalización, la pelagra se hizo común.

IMG132349799775253043

La pellagra fue descrita por primera vez por su efecto dermatológico en España en 1735 por Gaspar Casal. Explicó que la enfermedad causa dermatitis en áreas expuestas de la piel, como manos, pies y cuello, y que el origen de la enfermedad es la mala alimentación y las influencias atmosféricas. Su obra publicada en 1762 por su amigo Juan Sevillano se tituló ‘Historia Natural y Medicina del Principado de Asturias’ o Historia Natural y Médica del Principado de Asturias (1762).

Esto llevó a que la enfermedad se conociera como «lepra asturiana», y se reconoce como la primera descripción patológica moderna de un síndrome. Era una enfermedad endémica en el norte de Italia, donde fue nombrada, de Lombard, como «pell agra» ( agra = acebo o suero; pell = piel). por Francesco Frapolli de Milán.

Con la pelagra afectando a más de 100,000 personas en Italia en la década de 1880, se produjeron debates sobre cómo clasificar la enfermedad (como una forma de Escorbuto, elefantiasis o como algo nuevo) y sobre su causalidad. En el siglo XIX, Roussel inició una campaña en Francia para restringir el consumo de maíz y erradicó la enfermedad en Francia, pero siguió siendo endémica en muchas zonas rurales de Europa.Debido a que se produjeron brotes de pelagra en regiones donde el maíz era un cultivo alimentario dominante, la hipótesis más convincente a fines del siglo XIX, según lo expuesto por Cesare Lombroso, fue que el maíz transportaba una sustancia tóxica o era portador de enfermedades.

IMG132349800040400845

Louis Sambon, un médico anglo-italiano que trabaja en la Escuela de Medicina Tropical de Londres, estaba convencido de que un insecto transportaba la pelagra, en la línea de la malaria. Más tarde, la falta de brotes de pelagra en Mesoamérica, donde el maíz es un cultivo alimenticio importante, llevó a los investigadores a investigar técnicas de procesamiento en esa región.

La pelagra se estudió principalmente en Europa hasta finales del siglo XIX, cuando se convirtió en una epidemia, especialmente en el sur de los Estados Unidos. A principios de 1900, la pelagra alcanzó proporciones epidémicas en el sur de Estados Unidos. Entre 1906 y 1940, más de 3 millones de estadounidenses se vieron afectados por la pelagra con más de 100,000 muertes, sin embargo, la epidemia se resolvió inmediatamente después del enriquecimiento de la niacina en la dieta.

Las muertes de pelagra en Carolina del Sur fueron de 1.306 durante los primeros diez meses de 1915; 100,000 sureños se vieron afectados en 1916. En este momento, la comunidad científica sostuvo que la pelagra probablemente fue causada por un germen o alguna toxina desconocida en el maíz.El Hospital Spartanburg Pellagra en Spartanburg, Carolina del Sur, fue la primera instalación de la nación dedicada a descubrir la causa de la pelagra.

Fue establecido en 1914 con una asignación especial del Congreso al Servicio de Salud Pública de EE. UU. (PHS) y creado principalmente para la investigación. En 1915, Joseph Goldberger, asignado al estudio de pelagra por el Cirujano General de los Estados Unidos, demostró que estaba relacionado con la dieta al observar los brotes de pelagra en orfanatos y hospitales psiquiátricos.

Goldberger señaló que los niños entre las edades de 6 y 12 (pero no los niños mayores o menores en los orfanatos) y los pacientes en los hospitales psiquiátricos (pero no los médicos o las enfermeras) fueron los que parecían más susceptibles a la pelagra.Goldberger teorizó que la falta de carne, leche, huevos y legumbres hacía que esas poblaciones en particular fueran susceptibles a la pelagra.

Al modificar la dieta que se sirve en estas instituciones con «un aumento marcado en los alimentos frescos de animales y proteínas leguminosas», Goldberger pudo demostrar que la pelagra podría prevenirse. Para 1926, Goldberger estableció que una dieta que incluyera estos alimentos, o una pequeña cantidad de levadura de cerveza, evitaba la pelagra.

Goldberger experimentó con 11 prisioneros (uno fue despedido por prostatitis ). Antes del experimento, los prisioneros comían la tarifa de la prisión que se les daba a todos los reclusos en Rankin Prison Farm en Mississippi. Goldberger comenzó a alimentarlos con una dieta restringida de sémola, jarabe, papilla, galletas, repollo, batatas, arroz, col y café con azúcar (sin leche).

Se seleccionaron voluntarios varones blancos sanos, ya que las lesiones cutáneas típicas eran más fáciles de ver en caucásicos y se consideraba que esta población era la menos susceptible a la enfermedad y, por lo tanto, proporciona la evidencia más sólida de que la enfermedad fue causada por una deficiencia nutricional.

Los sujetos experimentaron síntomas cognitivos y gastrointestinales leves, pero típicos, y dentro de los cinco meses de esta dieta basada en cereales, 6 de los 11 sujetos estallaron en las lesiones de la piel que son necesarias para un diagnóstico definitivo de pelagra. Las lesiones aparecieron primero en el escroto.

Goldberger no tuvo la oportunidad de revertir experimentalmente los efectos de la pelagra inducida por la dieta ya que los prisioneros fueron liberados poco después de que se confirmaran los diagnósticos de pelagra. En la década de 1920 conectó la pelagra con las dietas a base de maíz de las zonas rurales en lugar de la infección, como lo sugiere la opinión médica contemporánea.

Goldberger creía que la causa raíz de la pelagra entre los agricultores del sur era una dieta limitada como resultado de la pobreza, y que la reforma social y agraria curaría la pelagra epidémica. Sus esfuerzos de reforma no se realizaron, pero la diversificación de cultivos en el sur de los Estados Unidos y la mejora en la dieta que lo acompaña, redujeron drásticamente el riesgo de pelagra.Goldberger es recordado como el «héroe desconocido de la epidemiología clínica estadounidense«.

Aunque identificó que un elemento nutricional faltante era responsable de la pelagra, no descubrió la vitamina específica responsable.

En 1937, Conrad Elvehjem, profesor de bioquímica en la Universidad de Wisconsin-Madison, demostró que la vitamina niacina curó la pelagra (manifestada como lengua negra ) en perros. Estudios posteriores realizados por el Dr. Tom Spies, Marion Blankenhorn y Clark Cooper establecieron que la niacina también curó la pelagra en humanos, por lo que la revista Time los denominó sus Hombres del año de 1938 en ciencia integral.

La investigación realizada entre 1900 y 1950 descubrió que el número de casos de mujeres con pelagra era constantemente el doble del número de casos de hombres afectados. Se cree que esto se debe al efecto inhibidor del estrógeno en la conversión del aminoácido triptófano a niacina. Algunos investigadores de la época dieron algunas explicaciones sobre la diferencia.

IMG132349800794092993

Gillman y Gillman relacionaron tejido esquelético y pelagra en su investigación en negros sudafricanos. Proporcionan algunas de las mejores pruebas de las manifestaciones esqueléticas de la pelagra y la reacción del hueso en la desnutrición. Afirmaron que los estudios radiológicos de pellagrinas adultas demostraron osteoporosis marcada.

Se observó un balance Mineral negativo en las pellagrinas, lo que indicaba una movilización activa y excreción de sustancias Minerales endógenas, e indudablemente afectaba el recambio óseo. Extensas caries dentales estuvieron presentes en más de la mitad de los pacientes con pelagra. En la mayoría de los casos, las caries se asociaron con «retracción gingival severa, sepsis, exposición del cemento y aflojamiento de los dientes».

Etimología

La palabra pelagra es probablemente un término científico acuñado basado en latín pellis, piel y el sufijo griego -agra, tomado como en podagra.

Alternativamente, la pelagra puede ser una moneda italiana o, más precisamente, lombarda.

Estados Unidos

La pelagra se informó por primera vez en 1902 en los Estados Unidos y «ha causado más muertes que cualquier otra enfermedad relacionada con la nutrición en la historia de los Estados Unidos», alcanzando proporciones epidémicas en el sur de los Estados Unidos a principios del siglo XX. La pobreza y el consumo de maíz fueron los factores de riesgo más frecuentemente observados, pero la causa exacta no se conocía, hasta el innovador trabajo de Joseph Goldberger.Un documento de la Oficina Nacional de Investigación Económica de 2017 exploró el papel de la producción de algodón en la aparición de enfermedades;

Una teoría destacada es que «la producción generalizada de algodón desplazó la producción local de alimentos ricos en niacina y llevó a los agricultores y trabajadores de las fábricas pobres del sur a consumir maíz molido del medio oeste, que era relativamente barato pero también carecía de la niacina necesaria para prevenir la pelagra».

El estudio proporcionó evidencia a favor de la teoría: hubo tasas más bajas de pelagra en áreas donde los agricultores se vieron obligados a abandonar la producción de algodón (un cultivo altamente rentable) en favor de cultivos alimentarios (cultivos menos rentables) debido a la infestación de gorgojos de cultivos de algodón (que ocurrieron al azar).

Todo el grano de maíz seco contiene un germen nutritivo y una fina capa de semillas que proporciona algo de fibra. Hay dos consideraciones importantes para usar maíz molido de grano entero.

El germen contiene aceite que se expone al moler, por lo que la harina de maíz integral y la sémola se vuelven rancias rápidamente a temperatura ambiente y deben refrigerarse.

La harina de maíz integral y la sémola requieren tiempos de cocción prolongados, como se ve en las siguientes instrucciones de cocción para sémola de grano integral;

Coloque las arenas en una sartén y cúbralas con agua. Deje que las arenas se depositen un minuto completo, incline la sartén, retire y deseche la paja y las cáscaras con un colador de té fino. Cocine las arenas durante 50 minutos si las arenas fueron remojados durante la noche o 90 minutos si no «.

La mayor parte de la niacina en los cereales maduros está presente como niacitina, que está unida en un complejo con hemicelulosa que no está disponible nutricionalmente. En el maíz maduro, esto puede representar hasta el 90% del contenido total de niacina. El método de preparación de nixtamalización usando el grano de maíz seco entero hizo que esta niacina estuviera disponible nutricionalmente y redujo la posibilidad de desarrollar pelagra.

La niacitina se concentra en las capas de aleurona y germen que se eliminan mediante molienda. La molienda y la desgerminación del maíz en la preparación de la harina de maíz se hicieron factibles con el desarrollo del desgerminador Beallque fue patentado originalmente en 1901 y se usó para separar la arena del germen en el procesamiento del maíz.

Sin embargo, este proceso de desgerminación reduce el contenido de niacina de la harina de maíz.

Casimir Funk, quien ayudó a dilucidar el papel de la Tiamina en la etiología del beriberi, fue uno de los primeros investigadores del problema de la pelagra. Funk sugirió que un cambio en el método de molienda del maíz fue responsable del brote de pelagra, pero no se prestó atención a su artículo sobre este tema.

La pelagra se desarrolló especialmente entre las poblaciones vulnerables en instituciones como orfanatos y cárceles, debido a la dieta monótona y restringida. Pronto la pelagra comenzó a ocurrir en proporciones epidémicas en los estados al sur de los ríos Potomac y Ohio. La epidemia de pelagra duró casi cuatro décadas a partir de 1906.

IMG132349801139003463

Se estimó que hubo 3 millones de casos y 100,000 muertes debido a pelagra durante la epidemia.

Cultura popular

La novela de 1941 de George Sessions Perry Hold Autumn in Your Hand , y la adaptación cinematográfica de Jean Renoir de 1945, The Southerner , incorpora la pelagra («enfermedad de primavera») como un elemento importante de la trama en la historia de una familia de granjeros empobrecidos de Texas.