Miocardiopatía diabética

La miocardiopatía diabética es un trastorno del músculo cardíaco en personas con diabetes. Puede conducir a la incapacidad del corazón para hacer circular la sangre por el cuerpo de manera efectiva, un estado conocido como insuficiencia cardíaca, con acumulación de líquido en los pulmones ( edema pulmonar ) o en las piernas ( edema periférico ).

La mayoría de las insuficiencias cardíacas en personas con diabetes son el resultado de una enfermedad de las arterias coronarias, y se dice que la miocardiopatía diabética solo existe si no hay una enfermedad de las arterias coronarias que explique el trastorno del músculo cardíaco.

Signos y síntomas

Una particularidad de la miocardiopatía diabética es la larga fase latente, durante la cual la enfermedad progresa pero es completamente asintomática. En la mayoría de los casos, la miocardiopatía diabética se detecta con hipertensión concomitante o enfermedad arterial coronaria. Uno de los primeros signos es una disfunción diastólica ventricular izquierda leve con poco efecto sobre el llenado ventricular.

Además, el paciente diabético puede mostrar signos sutiles de miocardiopatía diabética relacionada con distensibilidad ventricular izquierda disminuida o hipertrofia ventricular izquierda o una combinación de ambas. También se puede notar una onda «a» prominente en el pulso venoso yugular, y el impulso apical cardíaco puede ser hiperactivo o sostenido a lo largo de la sístole..

Después del desarrollo de disfunción sistólica, dilatación del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca sintomática, la presión venosa yugular puede elevarse, el impulso apical se desplazaría hacia abajo y hacia la izquierda. El soplo mitral sistólico no es infrecuente en estos casos. Estos cambios se acompañan de una variedad de cambios electrocardiográficos que pueden estar asociados con la miocardiopatía diabética en el 60% de los pacientes sin cardiopatía estructural, aunque generalmente no en la fase asintomática temprana.

Más adelante en la progresión, un intervalo QT prolongado puede ser indicativo de fibrosis. Dado que la definición de miocardiopatía diabética excluye la aterosclerosis o la hipertensión concomitantes, no hay cambios en la perfusión ni en lalos niveles de péptido natriurético atrial aumentan hasta las etapas muy tardías de la enfermedad, cuando la hipertrofia y la fibrosis se vuelven muy pronunciadas.

Fisiopatología

Se cree que los defectos en los procesos celulares como la autofagia y la mitofagia contribuyen al desarrollo de la miocardiopatía diabética. La miocardiopatía diabética se caracteriza funcionalmente por dilatación ventricular, agrandamiento de las células cardíacas, fibrosis intersticial prominente y función sistólica disminuida o conservada en presencia de una disfunción diastólica.

Si bien durante mucho tiempo ha sido evidente que las complicaciones observadas en la diabetes están relacionadas con la hiperglucemia asociada a la misma, varios factores se han implicado en la patogenia de la enfermedad. Etiológicamente, cuatro causas principales son responsables del desarrollo de insuficiencia cardíaca en la miocardiopatía diabética:

Microangiopatía y disfunción endotelial relacionada, neuropatía autonómica, alteraciones metabólicas que incluyen uso anormal de glucosa y aumento de la oxidación de ácidos grasos, generación y acumulación de radicales libres y alteraciones en la ionización. homeostasis, especialmente los transitorios de calcio.

Microangiopatía

La microangiopatía se puede caracterizar como fibrosis subendotelial y endotelial en la microvasculatura coronaria del corazón. Esta disfunción endotelial conduce a un deterioro de la reserva de flujo sanguíneo miocárdico como lo demuestra la ecocardiografía. Alrededor del 50 % de los diabéticos con miocardiopatía diabética muestran evidencia patológica de microangiopatía, como fibrosis subendotelial y endotelial, en comparación con solo el 21 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca no diabéticos.

A lo largo de los años, se postularon varias hipótesis para explicar la disfunción endotelial observada en la diabetes. Se planteó la hipótesis de que la hiperglucemia extracelular conduce a una hiperglucemia intracelular en células incapaces de regular su captación de glucosa, más predominantemente, células endoteliales.

De hecho, mientras que los hepatocitos y los miocitos tienen mecanismos que les permiten internalizar su transportador de glucosa, las células endoteliales no poseen esta capacidad. Las consecuencias del aumento de la concentración de glucosa intracelular son cuatro, todas resultantes del aumento de la concentración de intermediarios glucolíticos aguas arriba del gliceraldehído–fosfato limitante de la velocidad.reacción que es inhibida por mecanismos activados por el aumento de la formación de radicales libres, común en la diabetes.

Cuatro vías, enumeradas a continuación, explican parte de las complicaciones diabéticas. En primer lugar, se ha informado ampliamente desde la década de 1960 que la hiperglucemia provoca un aumento en el flujo a través de la aldosa reductasa y la vía de los polioles. El aumento de la actividad de la enzima aldosa reductasa desintoxicante conduce a un agotamiento del cofactor esencial NADH, lo que interrumpe los procesos celulares cruciales.

En segundo lugar, el aumento de la fructosa 6-fosfato, un intermediario de la glucólisis, conducirá a un aumento del flujo a través de la vía de la hexosamina. esto produceN-acetil glucosamina que puede agregar residuos de serina y treonina y alterar las vías de señalización, así como causar la inducción patológica de ciertos factores de transcripción.

En tercer lugar, la hiperglucemia provoca un aumento del diacilglicerol, que también es un activador de la vía de señalización de la proteína quinasa C (PKC). La inducción de PKC provoca múltiples efectos nocivos, incluidos, entre otros, anomalías del flujo sanguíneo, oclusión capilar y expresión de genes proinflamatorios.

Finalmente, la glucosa, así como otros intermediarios como la fructosa y el gliceraldehído–fosfato, cuando están presentes en altas concentraciones, promueven la formación de productos finales de glicación avanzada (AGE). Estos, a su vez, pueden cruzarse irreversiblemente con las proteínas y causar agregados intracelulares que las proteasas no pueden degradar y, por lo tanto, alterar la señalización intracelular.

Además, los AGE se pueden exportar al espacio intercelular donde pueden unirse a los receptores de AGE (RAGE). Esta interacción AGE/RAGE activa vías inflamatorias como NF-κB, en las células huésped de forma autocrina, o en los macrófagos de forma paracrina. neutrófilola activación también puede conducir a la producción de NAD (P) H oxidasa de radicales libres que dañan aún más las células circundantes.

Finalmente, los productos de glicación exportados se unen a proteínas extracelulares y alteran la matriz, las interacciones célula-matriz y promueven la fibrosis. Una fuente importante de aumento de la rigidez miocárdica es el entrecruzamiento entre los AGE y el colágeno. De hecho, un sello distintivo de la diabetes no controlada son los productos glicosilados en el suero y pueden usarse como marcador de microangiopatía diabética.

Neuropatía autonómica

Si bien el corazón puede funcionar sin la ayuda del sistema nervioso, está altamente inervado con nervios autónomos, que regulan los latidos del corazón de acuerdo con la demanda de manera rápida, antes de la liberación hormonal. Las inervaciones autonómicas del miocardio en la miocardiopatía diabética están alteradas y contribuyen a la disfunción miocárdica.

A diferencia del cerebro, el sistema nervioso periférico no se beneficia de una barrera que lo proteja de los niveles circulantes de glucosa. Al igual que las células endoteliales, las células nerviosas no pueden regular su consumo de glucosa y sufren el mismo tipo de daños mencionados anteriormente.

Por tanto, el corazón diabético muestra una clara denervación.a medida que avanza la patología. Esta denervación se correlaciona con evidencia ecocardiográfica de disfunción diastólica y da como resultado una disminución de la supervivencia en pacientes con diabetes del 85% al 44%. Otras causas de denervación son la isquemia por enfermedad microvascular y, por tanto, aparecen tras el desarrollo de una microangiopatía.

Diagnóstico

Tratamiento

En la actualidad, no existe un tratamiento específico eficaz disponible para la miocardiopatía diabética. El tratamiento se centra en el control intenso de la glucemia a través de la dieta, los hipoglucemiantes orales y, con frecuencia, la insulina y el control de los síntomas de insuficiencia cardíaca.

Existe una clara correlación entre el aumento de la glucemia y el riesgo de desarrollar miocardiopatía diabética, por lo que es fundamental mantener las concentraciones de glucosa lo más controladas posible. Las tiazolidinedionas no se recomiendan en pacientes con insuficiencia cardíaca clase III o IV de la NYHA secundaria a retención de líquidos.

Al igual que con la mayoría de las otras enfermedades cardíacas, también se pueden administrar inhibidores de la ECA. Un análisis de los principales ensayos clínicos muestra que los pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca se benefician de este tipo de terapia en un grado similar al de los no diabéticos.

De manera similar, los bloqueadores beta también son comunes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca junto con los inhibidores de la ECA.

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