La deficiencia de Vitamina B 12, también conocida como deficiencia de cobalamina, es la afección médica de los niveles bajos de sangre y tejidos de Vitamina B 12. En una deficiencia leve, una persona puede sentirse cansada y tener un número reducido de glóbulos rojos (anemia). En la deficiencia moderada, puede aparecer dolor en la lengua y el comienzo de síntomas neurológicos, incluidas sensaciones anormales, como alfileres y agujas.
La deficiencia severa puede incluir síntomas de función cardíaca reducidaasí como síntomas neurológicos más graves, que incluyen cambios en los reflejos, función muscular deficiente, problemas de memoria, disminución del gusto, disminución del nivel de conciencia y psicosis. Puede ocurrir infertilidad.
En los niños pequeños, los síntomas incluyen un crecimiento pobre, pobre desarrollo y dificultades de movimiento. Sin un tratamiento temprano, algunos de los cambios pueden ser permanentes.
Las causas se clasifican como disminución de la absorción de vitamina B 12 del estómago o los intestinos, Ingesta deficiente o aumento de las necesidades. La disminución de la absorción puede deberse a anemia perniciosa, extirpación quirúrgica del estómago, inflamación crónica del páncreas, parásitos intestinales, ciertos medicamentos y algunos trastornos genéticos.
Los medicamentos que pueden disminuir la absorción incluyen inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores de los receptores H2 y metformina. Disminución de la ingesta puede ocurrir en vegetarianosy los desnutridos. Se incrementan los requisitos en personas con VIH / SIDA y en aquellos con acortamiento de la vida útil de los glóbulos rojos.
El diagnóstico generalmente se basa en los niveles sanguíneos de vitamina B 12 por debajo de 120-180 pmol / L (170 a 250 pg / ml) en adultos. Los niveles elevados de ácido metilmalónico también pueden indicar una deficiencia. Un tipo de anemia conocida como anemia megaloblástica a menudo pero no siempre está presente.
El tratamiento consiste en usar vitamina B 12 por vía oral o por inyección; inicialmente en dosis diarias altas, seguidas de dosis menores menos frecuentes a medida que la condición mejora. Si se encuentra una causa reversible, esa causa debe corregirse si es posible. Si no se encuentra una causa reversible, o cuando no se puede eliminar, se recomienda la administración de vitamina B 12 de por vida.
La deficiencia de vitamina B 12 se puede prevenir con suplementos que contienen la vitamina: esto se recomienda en vegetarianas y veganas embarazadas, y no es perjudicial en otros. Riesgo de toxicidad debido a la vitamina B 12es bajo.
Se estima que la deficiencia de vitamina B 12 en los EE. UU. Y el Reino Unido ocurre en aproximadamente el 6 por ciento de los menores de 60 años y en el 20 por ciento de los mayores de 60 años. En América Latina, se estima que aproximadamente el 40 por ciento verse afectado, y esto puede ser tan alto como el 80 por ciento en partes de África y Asia.
Signos y síntomas
La deficiencia de vitamina B 12 puede provocar anemia y trastornos neurológicos. Una deficiencia leve puede no causar ningún síntoma discernible, pero a medida que la deficiencia se vuelve más significativa, pueden producirse síntomas de anemia, como debilidad, fatiga, mareos, latidos cardíacos rápidos, respiración rápida y color pálido en la piel.
También puede causar hematomas o sangrado fáciles, que incluyen sangrado de las encías, efectos secundarios gastrointestinales que incluyen dolor de lengua, malestar estomacal, pérdida de peso y diarrea o estreñimiento. Si la deficiencia no se corrige, puede producirse daño en las células nerviosas.
Si esto sucede, vitamina B 12La deficiencia puede provocar hormigueo o entumecimiento en los dedos de manos y pies, dificultad para caminar, cambios de humor, depresión, pérdida de memoria, desorientación y, en casos graves, demencia. La deficiencia de tejido produce efectos negativos en las células nerviosas, la médula ósea y la piel.
El principal tipo de anemia por deficiencia de vitamina B 12 es la anemia perniciosa. Se caracteriza por una tríada de síntomas :
Anemia con promegaloblastosis de la médula ósea ( anemia megaloblástica ). Esto se debe a la inhibición de la síntesis de ADN (específicamente purinas y timidina)
Síntomas gastrointestinales: alteración de la motilidad intestinal, como diarrea leve o estreñimiento, y pérdida de control de la vejiga o el intestino. Se cree que esto se debe a que la síntesis de ADN defectuosa inhibe la replicación en un sitio con un alto recambio de células. Esto también puede deberse al ataque autoinmune en las células parietales del estómago en la anemia perniciosa.
Existe una asociación con el síndrome GAVE (comúnmente llamado estómago de sandía) y la anemia perniciosa.
Síntomas neurológicos: deficiencias sensoriales o motoras (ausencia de reflejos, disminución de la vibración o sensación de tacto suave), degeneración combinada subaguda de la médula espinal o convulsiones. Los síntomas de deficiencia en niños incluyen retraso del desarrollo, regresión, irritabilidad, movimientos involuntarios e hipotonía.
La presencia de síntomas periféricos sensoriales-motores o degeneración combinada subaguda de la médula espinal sugiere fuertemente la presencia de una deficiencia de vitamina B 12 en lugar de una Deficiencia de folato. El ácido metilmalónico, si B 12 no lo maneja adecuadamente, permanece en la vaina de mielina, causando fragilidad.
La demencia y la depresión también se han asociado con esta deficiencia, posiblemente por la producción insuficiente de Metionina debido a la incapacidad de convertir la homocisteína en este producto. La metionina es un cofactor necesario en la producción de varios neurotransmisores.
Cada uno de esos síntomas puede ocurrir solo o junto con otros. El complejo neurológico, definido como mielosis funicular, consta de los siguientes síntomas:
Deterioro de la percepción del tacto profundo, presión y vibración, pérdida del sentido del tacto, parestesias muy molestas y persistentes.
Ataxia del tipo de columna dorsal
Disminución o pérdida de reflejos musculares tendinosos profundos
Reflejos patológicos: Babinski, Rossolimo y otros, también paresia severa
La deficiencia de vitamina B 12 puede causar daños graves e irreversibles, especialmente en el cerebro y el sistema nervioso. Es posible que estos síntomas de daño neuronal no se reviertan después de la corrección de las anormalidades de la sangre, y la posibilidad de una reversión completa disminuye con el tiempo que los síntomas neurológicos han estado presentes.
Las personas mayores tienen un riesgo aún mayor de este tipo de daño. En los bebés, una serie de síntomas neurológicos pueden ser evidentes debido a la desnutrición o la anemia perniciosa en la madre. Estos incluyen un crecimiento deficiente, apatía, no tener deseos de comida y regresión del desarrollo.
Si bien la mayoría de los síntomas se resuelven con la suplementación, algunos problemas cognitivos y de desarrollo pueden persistir.
Solo se ha encontrado que un pequeño subconjunto de casos de demencia es reversible con la terapia con Vitamina B12. El tinnitus puede estar asociado con la deficiencia de vitamina B 12.
Efecto del ácido fólico
Grandes cantidades de ácido fólico pueden corregir la anemia megaloblástica causada por la deficiencia de vitamina B 12 sin corregir las anomalías neurológicas, y también podrían empeorar la anemia y los síntomas cognitivos asociados con la deficiencia de vitamina B 12. Debido al hecho de que en la legislación de los Estados Unidos se requiere que la harina enriquecida contenga ácido fólico para reducir los casos de defectos del tubo neural fetal, los consumidores pueden estar ingiriendo más ácido fólico de lo que creen.
Para evitar este problema potencial, la Administración de alimentos y Medicamentos de EE. UU. Recomienda que la ingesta de ácido fólico de alimentos y suplementos enriquecidos no supere los 1,000 μg diarios en adultos sanos.La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria revisó la pregunta de seguridad y acordó con EE.
UU. Que la UL se establezca en 1,000 μg. El Instituto Nacional de Salud y nutrición de Japón estableció el UL adulto en 1.300 o 1.400 μg según la edad.
Causas
Ingesta inadecuada
La ingesta dietética inadecuada de productos animales como huevos, carne, leche, pescado, aves (y algún tipo de alga comestible) puede provocar un estado de deficiencia. Los veganos, y en menor grado los vegetarianos, están en riesgo de deficiencia de vitamina B 12 si no consumen un suplemento dietético o alimentos fortificados con Vitaminas.
Los niños tienen un mayor riesgo de deficiencia de vitamina B 12 debido a una ingesta alimentaria inadecuada, ya que tienen menos reservas de vitaminas y una necesidad de vitaminas relativamente mayor por caloría de ingesta de alimentos.
Absorción deteriorada
Absorción selectiva de la vitamina B 12 debido a la deficiencia del factor intrínseco. Esto puede ser causado por la pérdida de células parietales gástricas en la gastritis atrófica crónica (en cuyo caso, la anemia megaloblástica resultante toma el nombre de » anemia perniciosa «), o puede ser el resultado de una resección quirúrgica amplia del estómago (por cualquier motivo), o de causas hereditarias raras de síntesis alterada del factor intrínseco.
La deficiencia de B 12 es más común en los ancianos porque el factor intrínseco gástrico, necesario para la absorción de la vitamina, es deficiente debido a la gastritis atrófica.
Deterioro de la absorción de vitamina B 12 en el contexto de un síndrome de malabsorción o maldigestión más generalizado. Esto incluye cualquier forma debido a daño estructural o resección quirúrgica amplia del íleon terminal (el sitio principal de absorción de vitamina B 12 ).
Las formas de aclorhidria (incluida la inducida artificialmente por medicamentos como los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores de histamina 2 ) pueden causar malabsorción de B 12 de los alimentos, ya que se necesita ácido para separar B 12 de las proteínas de los alimentos y las proteínas de unión a la saliva.
Se cree que este proceso es la causa más común de bajo nivel de vitamina B 12 en los ancianos, que a menudo tienen cierto grado de aclorhidria sin tener un factor intrínseco formalmente bajo. Este proceso no afecta la absorción de pequeñas cantidades de B 12 en suplementos como las multivitaminas, ya que no está unido a proteínas, como lo es el B 12en los alimentos
Extirpación quirúrgica del intestino delgado (por ejemplo, en la enfermedad de Crohn ) de modo que el paciente se presente con el síndrome del intestino corto y no pueda absorber la vitamina B 12. Esto se puede tratar con inyecciones regulares de vitamina B 12.
El uso a largo plazo de clorhidrato de ranitidina puede contribuir a la deficiencia de vitamina B 12.
La Enfermedad celíaca no tratada también puede causar una absorción deficiente de esta vitamina, probablemente debido a daños en la mucosa del intestino delgado. En algunas personas, la deficiencia de vitamina B 12 puede persistir a pesar del tratamiento con una Dieta libre de gluten y requiere suplementos.
Algunos procedimientos quirúrgicos bariátricos, especialmente aquellos que implican la extracción de parte del estómago, como la cirugía de derivación gástrica Roux-en-Y. (Los procedimientos como el tipo de banda gástrica ajustable no parecen afectar significativamente el metabolismo de B 12 ).
El crecimiento excesivo de bacterias dentro de porciones del intestino delgado, como puede ocurrir en el síndrome del asa ciega, (una condición debida a la formación de un asa en el intestino) puede dar lugar a un mayor consumo de vitamina B 12 intestinal por estas bacterias.
El medicamento para la diabetes metformina puede interferir con la absorción dietética de B 12.
Un trastorno genético, la deficiencia de transcobalamina II puede ser una causa.
Exposición a óxido nitroso y uso recreativo.
Infección con la tenia Diphyllobothrium latum
Exposición crónica a mohos toxigénicos y micotoxinas que se encuentran en edificios dañados por el agua.
Mayor necesidad
Pueden aumentar las necesidades del cuerpo debido al SIDA y la hemólisis (la descomposición de los glóbulos rojos), que estimula el aumento de la producción de glóbulos rojos.
Mecanismo
Fisiología
La cantidad total de vitamina B 12 almacenada en el cuerpo es entre dos y cinco miligramos en adultos. Aproximadamente el 50% se almacena en el hígado, pero aproximadamente el 0.1% se pierde cada día, debido a las secreciones en el intestino; no toda la vitamina en el intestino se reabsorbe. Si bien la bilis es el vehículo principal para la excreción de B 12, la mayor parte de esto se recicla a través de la circulación enterohepática.
Debido a la extrema eficiencia de este mecanismo, el hígado puede almacenar vitamina B 12 en un valor de tres a cinco años en condiciones y funcionamiento normales. Sin embargo, la tasa a la que B 12los niveles pueden cambiar cuando la ingesta dietética es baja depende del equilibrio entre varias variables.
Fisiopatología
La deficiencia de vitamina B 12 causa cambios particulares en el metabolismo de dos sustancias clínicamente relevantes en humanos:
Homocisteína (homocisteína a metionina, catalizada por la metionina sintasa) que conduce a hiperhomocisteinemia
Ácido metilmalónico (metilmalonil-CoA a succinil-CoA, del cual metilmalonil-CoA está hecho de ácido metilmalónico en una reacción anterior)
La metionina se activa a S- adenosil metionina, que ayuda en la síntesis de purinas y timidinas, la producción de mielina, la producción de proteínas / neurotransmisores / Ácidos grasos / fosfolípidos y la metilación del ADN. El 5-metil tetrahidrofolato proporciona un grupo metilo, que se libera a la reacción con homocisteína, dando como resultado metionina.
Esta reacción requiere cobalamina como cofactor. La creación de 5-metil tetrahidrofolato es una reacción irreversible. Si B 12 está ausente, no se produce la reacción directa de homocisteína a metionina, aumentan las concentraciones de homocisteína y se detiene la reposición de tetrahidrofolato. Debido a que B 12 y el Folato están involucrados en el metabolismode homocisteína, la hiperhomocisteinuria es un marcador no específico de deficiencia.
El ácido metilmalónico se usa como una prueba más específica de deficiencia de B 12.
Sistema nervioso
Los primeros cambios incluyen un estado espongiforme del tejido neural, junto con edema de fibras y deficiencia de tejido. La mielina se descompone, junto con la fibra axial. En fases posteriores, se produce esclerosis fibrosa de los tejidos nerviosos. Esos cambios ocurren en las partes dorsales de la médula espinal y en los tractos piramidales en las cuerdas laterales y se llama degeneración combinada subaguda de la médula espinal.
También se pueden notar cambios patológicos en las raíces posteriores del cordón y, en menor medida, en los nervios periféricos.
En el cerebro mismo, los cambios son menos severos: ocurren cuando pequeñas fuentes de fibras nerviosas se descomponen y acumulan astrocitos, generalmente localizados subcorticalmente, y también hemorragias redondas con un toro de células gliales.
La resonancia magnética del cerebro puede mostrar anormalidades de la sustancia blanca periventricular. La resonancia magnética de la médula espinal puede mostrar hiperintensidad lineal en la porción posterior del tracto cervical de la médula espinal, con afectación selectiva de las columnas posteriores.
Diagnóstico
Con frecuencia, el diagnóstico se sospecha por primera vez cuando un conteo sanguíneo completo de rutina muestra anemia con un MCV elevado. Además, en el frotis de sangre periférica, se pueden observar macrocitos y leucocitos polimorfonucleares hipersegmentados.
El diagnóstico generalmente se confirma con base en los niveles sanguíneos de vitamina B 12 por debajo de 120-180 pmol / L (170-250 pg / ml ) en adultos. Los niveles elevados de homocisteína sérica (más de 12 μmol / L) y ácido metilmalónico (más de 0.4 micromol / L) se consideran indicadores más confiables de deficiencia de B 12 que la concentración de B 12 en la sangre.
Si hay daño en el sistema nervioso y los análisis de sangre no son concluyentes, se puede realizar una punción lumbar para medir los niveles de líquido cefalorraquídeo B-. En la aspiración de médula óseao biopsia, se ven megaloblastos.
La prueba de Schilling fue un método de radioisótopos, ahora desactualizado, de pruebas de bajo contenido de vitamina B 12.
Tratamiento
B 12 puede complementarse con una píldora o inyección y parece ser igualmente efectivo en aquellos con niveles bajos debido a la absorción deficiente de B 12. Cuando se administran grandes dosis por vía oral, su absorción no depende de la presencia de factor intrínseco o de un íleon intacto. En cambio, estos suplementos de dosis grandes dan como resultado una absorción del 1% al 5% a lo largo de todo el intestino por difusión pasiva.
Generalmente se requiere de 1 a 2 mg diarios como una dosis grande. Incluso la anemia perniciosa puede tratarse completamente por vía oral.
Epidemiología
La deficiencia de vitamina B 12 es común y ocurre en todo el mundo. En los Estados Unidos y el Reino Unido, alrededor del 6 por ciento de la población general tiene la deficiencia; en los mayores de sesenta años, alrededor del 20 por ciento son deficientes. En los países subdesarrollados, las tasas son aún más altas:
En toda América Latina el 40 por ciento son deficientes; en algunas partes de África, 70 por ciento; y en algunas partes de la India, del 70 al 80 por ciento.
Historia
Entre 1849 y 1887, Thomas Addison describió un caso de anemia perniciosa, William Osler y William Gardner describieron por primera vez un caso de neuropatía, Hayem describió glóbulos rojos grandes en la sangre periférica en esta condición, a la que llamó «corpúsculos de sangre gigantes» (ahora llamado macrocitos ), Paul Ehrlich identificó megaloblastos en la médula ósea y Ludwig Lichtheim describió un caso de mielopatía.
Durante la década de 1920, George Whipple descubrió que ingerir grandes cantidades de hígadoparecía curar más rápidamente la anemia por pérdida de sangre en perros, y planteó la hipótesis de que comer hígado podría tratar la anemia perniciosa. Edwin Cohn preparó un extracto de hígado que era de 50 a 100 veces más potente en el tratamiento de la anemia perniciosa que los productos hepáticos naturales.
William Castle demostró que el Jugo gástrico contenía un «factor intrínseco» que cuando se combinaba con la ingestión de carne resultaba en la absorción de la vitamina en esta condición. En 1934, George Whipple compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1934 con William P. Murphy y George Minotpara el descubrimiento de un tratamiento efectivo para la anemia perniciosa utilizando concentrado de hígado, que luego se encontró que contenía una gran cantidad de vitamina B 12.
William Castle demostró que el jugo gástrico contenía un «factor intrínseco» que cuando se combina con la ingestión de carne resulta en la absorción de la vitamina en esta condición.
Otros animales
Los rumiantes, como las vacas y las ovejas, absorben B 12 sintetizado por sus bacterias intestinales. Deben consumirse cantidades suficientes de Cobalto y Cobre para que se produzca esta síntesis de B 12.
A principios del siglo XX, durante el desarrollo para la agricultura de la Meseta Volcánica de la Isla Norte de Nueva Zelanda, el ganado padecía lo que se denominó «enfermedad del arbusto». En 1934 se descubrió que los suelos volcánicos carecían de las sales de cobalto esenciales para la síntesis de la vitamina B 12 por sus bacterias intestinales.
La » enfermedad costera » de las ovejas en las dunas de arena costeras del sur de Australia en la década de 1930 se originó en deficiencias nutricionales de los oligoelementos, cobalto y cobre. La deficiencia de cobalto fue superada por el desarrollo de «balas de cobalto», gránulos densos de óxido de cobalto mezclados con arcilla administrados por vía oral, que luego se retuvieron en el animal.rumen.