Infertilidad en el síndrome de ovario poliquístico

La infertilidad en la enfermedad de ovario poliquístico (SOP) es un desequilibrio hormonal en las mujeres que se cree que es una de las principales causas de infertilidad femenina. El síndrome de ovario poliquístico causa más del 75 % de los casos de infertilidad anovulatoria.

Fisiopatología

No todas las mujeres con SOP tienen dificultad para quedar embarazadas. Para quienes lo hacen, la anovulación es una causa común. El mecanismo de esta anovulación es incierto, pero hay evidencia de un desarrollo detenido del folículo antral que, a su vez, puede ser causado por una interacción anormal de la insulina y la hormona luteinizante (LH) en las células de la granulosa.

La alteración endocrina también puede disminuir directamente la fertilidad, como cambios en los niveles de la hormona liberadora de gonadotropina, gonadotropinas (especialmente un aumento en la hormona luteinizante ), hiperandrogenemia, e hiperinsulinemia. Las gonadotropinas son liberadas por las células gonadotropas en la glándula pituitaria, y estas células parecen albergar receptores de insulina, que se ven afectados por los niveles elevados de insulina.Una razón por la que los sensibilizadores a la insulina funcionan para aumentar la fertilidad es que reducen los niveles totales de insulina en el cuerpo a medida que los tejidos metabólicos recuperan la sensibilidad a la hormona.

Esto reduce la sobreestimulación de las células gonadotropas en la hipófisis.

Diagnóstico

El SOP suele causar infertilidad asociada a la anovulación y, por lo tanto, la presencia de ovulación indica ausencia de infertilidad, aunque no descarta la infertilidad por otras causas.

Predicción de la ovulación

La ovulación se puede predecir mediante el uso de pruebas de orina que detectan el aumento preovulatorio de LH, llamados kits de predicción de la ovulación (OPK). Sin embargo, los OPK no siempre son precisos cuando se realizan pruebas en mujeres con SOP. El registro del moco cervical también se puede usar para predecir la ovulación, o se pueden usar ciertos monitores de fertilidad (aquellos que rastrean las hormonas urinarias o los cambios en la saliva).

Los métodos que predicen la ovulación pueden usarse para programar el coito o la inseminación de manera apropiada. Las mujeres con SOP a menudo ovulan en cualquier momento durante su ciclo; para aumentar las posibilidades de concebir, es mejor tener relaciones sexuales al menos cada dos días durante la segunda y la tercera semana después de que termine su período.

La ovulación también se puede confirmar analizando la progesterona sérica a mediados de la fase lútea, aproximadamente siete días después de la ovulación (si la ovulación ocurrió en el día promedio del ciclo catorce, siete días después sería el día del ciclo 21). También se puede usar una prueba de progesterona en la fase lútea media para diagnosticar el defecto de la fase lútea.

Los métodos que confirman la ovulación pueden usarse para evaluar la efectividad de los tratamientos para estimular la ovulación.

Las temperaturas corporales basales no son fiables para predecir la ovulación.

Administración

El tratamiento de la infertilidad en el síndrome de ovario poliquístico incluye la modificación del estilo de vida y la tecnología de reproducción asistida, como la inducción de la ovulación, la activación de la liberación de ovocitos y la cirugía.

Modificación del estilo de vida

Para las mujeres con sobrepeso con SOP que están anovulatorias, los ajustes en la dieta y la pérdida de peso se asocian con la reanudación de la ovulación espontánea. La evidencia preliminar sugiere que el ejercicio puede mejorar la regularidad menstrual, el embarazo y las tasas de ovulación, pero se necesita más investigación.

Inducción de la ovulación

Para aquellas que después de la pérdida de peso todavía están anovulatorias o para las mujeres delgadas anovulatorias, la inducción de la ovulación para revertir la anovulación es el tratamiento principal que se usa para ayudar a la infertilidad en el síndrome de ovario poliquístico. El letrozol y el citrato de clomifeno son el tratamiento de primera línea en pacientes anovulatorias subfértiles con SOP.

Una revisión Cochrane mostró que el letrozol (un inhibidor de la aromatasa ) parece mejorar las tasas de nacidos vivos y embarazos en comparación con el citrato de clomifeno. Parecía no haber diferencia entre el letrozol y la perforación ovárica laparoscópica. Las gonadotropinas como la hormona foliculoestimulante (FSH) son, además de la cirugía, tratamientos de segunda línea.

Fertilización in vitro

Para pacientes que no responden a la dieta, la modificación del estilo de vida y la inducción de la ovulación, se puede realizar la fertilización in vitro. Esto generalmente incluye la hiperestimulación ovárica controlada con inyecciones de FSH y la activación de la liberación de ovocitos con gonadotropina coriónica humana (hCG) o un agonista de GnRH.

Cirugía

Se puede intentar la cirugía en caso de resultado ineficaz con medicamentos para la inducción de la ovulación. Aunque la cirugía no se realiza comúnmente, los ovarios poliquísticos se pueden tratar con un procedimiento laparoscópico llamado «perforación ovárica» (punción de 4 a 10 folículos pequeños con electrocauterio), que a menudo resulta en la reanudación de las ovulaciones espontáneas o de las ovulaciones después de la terapia adyuvante.

Tratamiento con clomifeno o FSH.

Ineficacia de la metformina

Anteriormente, la metformina se recomendaba como tratamiento para la anovulación.

Una revisión sistemática y un metanálisis en 2012 concluyeron que no hay evidencia suficiente para establecer una diferencia entre la metformina y el citrato de clomifeno en términos de ovulación, embarazo, nacimientos vivos, aborto espontáneo y tasas de embarazo múltiple en mujeres con SOP y un IMC menos de 32 kg/m 2.

Enfatizó que la falta de superioridad de un tratamiento no es evidencia de equivalencia.

Otra revisión en 2012 concluyó que la metformina mejora las tasas de embarazo en mujeres con SOP en comparación con el placebo, y además del clomifeno en comparación con el clomifeno solo, pero no cuando se compara directamente con el clomifeno. Sin embargo, también concluyó que la metformina no mejora las tasas de nacidos vivos, ya sea que se use sola o en combinación con clomifeno.

Por lo tanto, concluyó que el beneficio de la metformina en la mejora de los resultados reproductivos en mujeres con SOP es limitado.

El taller de consenso patrocinado por ESHRE/ASRM no recomienda la metformina para la estimulación de la ovulación. Estudios aleatorizados posteriores confirmaron la falta de pruebas para agregar metformina al clomifeno.

Cuando se toma antes o durante la FIV, no hay evidencia de que el tratamiento con metformina mejore la tasa de nacidos vivos en mujeres con SOP. Sin embargo, se descubrió que la metformina aumenta las tasas de embarazo clínico y reduce el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS) en mujeres con SOP y que se someten a ciclos de FIV.

Pronóstico

El síndrome de ovario poliquístico aumenta el tiempo hasta el embarazo, pero no necesariamente reduce el tamaño eventual de la familia. No parece aumentar la frecuencia de abortos espontáneos.

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