La infección del pie diabético es cualquier infección del pie en una persona diabética. La causa más frecuente de hospitalización de los pacientes diabéticos se debe a las infecciones de los pies. Los síntomas pueden incluir pus de una herida, enrojecimiento, hinchazón, dolor, calor, taquicardia o taquipnea.
Las complicaciones pueden incluir infección del hueso, muerte del tejido, amputación o sepsis. Son comunes y ocurren con la misma frecuencia en hombres y mujeres. Las personas mayores son las más comúnmente afectadas.
Con mayor frecuencia se forman después de una úlcera del pie diabético, aunque no todas las úlceras del pie se infectan. Las úlceras del pie diabético pueden ser causadas por enfermedad vascular o neuropatía y su prevalencia se da en aproximadamente el 25% de los diabéticos a lo largo de su vida. Algunos factores de riesgo para desarrollar infecciones del pie diabético incluyen antecedentes de úlceras en los pies repetidas, úlceras en los pies que duran más de 30 días, control deficiente de los niveles de glucosa en sangre, neuropatía periférica, insuficiencia renal, enfermedad arterial periférica, lesión o trauma en el pie, caminar descalzo con frecuencia, y antecedentes de amputación en miembros inferiores.La mayoría de las infecciones del pie diabético son polimicrobianas (contienen múltiples organismos infecciosos) y las bacterias comúnmente involucradas incluyen estafilococos, incluido el estafilococo áureo resistente a la meticilina (MRSA), estreptococos, pseudomonas y bacterias gramnegativas.
Anteriormente, las infecciones por MRSA generalmente se adquirían en entornos hospitalarios; sin embargo, recientemente las infecciones por MRSA adquiridas en la comunidad son cada vez más frecuentes y están relacionadas con resultados de tratamiento deficientes para pacientes diabéticos.Algunos factores de riesgo para desarrollar infecciones por MRSA incluyen el uso de antibióticos que cubren un amplio espectro de patógenos durante un largo período de tiempo, estadía prolongada en el hospital o ciertos procedimientos quirúrgicos.
El mecanismo subyacente de las infecciones del pie diabético a menudo implica un flujo sanguíneo deficiente y neuropatía periférica. El diagnóstico se basa en los síntomas y puede estar respaldado por un cultivo de tejido profundo.
El tratamiento consiste en el cuidado adecuado de la herida y antibióticos. La terapia empírica para Pseudomonas aeruginosa no está justificada a menos que el paciente haya tenido una infección previa con un cultivo que identifique el organismo, o si el paciente tiene factores de riesgo, como el uso frecuente de apósitos húmedos o vivir en climas cálidos.
La terapia empírica de MRSA tampoco está justificada a menos que el paciente tenga una infección crítica como sepsis, si la tasa de infecciones de MRSA es particularmente alta en un área local o si el paciente tuvo una infección previa de MRSA.La duración de los antibióticos depende de la gravedad de la infección, y oscila entre 1 y 12 semanas.
El tratamiento de infecciones leves a moderadas debe durar de 1 a 2 semanas y por lo general requiere antibióticos orales que cubran estafilococos y estreptococos. Las infecciones graves generalmente requieren antibióticos intravenosos que cubran más patógenos, como organismos grampositivos, organismos gramnegativos y anaerobios obligados para permitir mejores resultados del tratamiento.
El tratamiento antibiótico total de las infecciones graves debe ser de aproximadamente 2 a 3 semanas o más, según la extensión de la infección. La prevención incluye el uso de calzado adecuado, exámenes periódicos de los pies y el control de los factores de riesgo.
Mecanismo
La neuropatía, la arteriopatía periférica y los traumatismos contribuyen individualmente y en combinación a la fisiopatología de las infecciones del pie diabético.
Neuropatía
La diabetes causa una polineuropatía simétrica que puede afectar las neuronas motoras y sensoriales. La atrofia intrínseca de los músculos del pie y del tobillo conduce a cambios anatómicos en el arco del pie, más comúnmente deprimiendo las cabezas de los metatarsianos y creando zonas de alta presión.
La neuropatía está presente en aproximadamente el 60% de los pacientes que desarrollan úlceras en los pies y también son diabéticos. La neuropatía puede conducir a una pérdida de sensibilidad en los pies de los diabéticos, por lo tanto, cuando hay algún trauma/lesión o úlcera en el pie presente en estos pacientes, puede tomar un tiempo para que los pacientes lo noten;
Esto puede provocar que se desarrolle y empeore una infección mientras el paciente no se da cuenta debido a la pérdida de sensibilidad y la falta de dolor.En combinación con la disminución de la sensibilidad en las extremidades inferiores, el trauma repetitivo al caminar puede provocar ulceración. El mal cuidado de los pies, incluida la falta de hidratación y el autoexamen frecuente de los pies, pueden exacerbar esto.
Enfermedad arterial periférica
Los cambios metabólicos en la diabetes, incluida la hiperglucemia, conducen a una mayor probabilidad de hiperlipidemia y de desarrollar aterosclerosis. En la diabetes, esta aterosclerosis se distribuye preferentemente a las arterias tibiales posterior y anterior, disminuyendo la perfusión a las extremidades inferiores.
Esto puede conducir a la pérdida de la integridad de la piel, úlceras isquémicas y gangrena.
La infección puede variar en la profundidad del tejido al que se extiende. Las infecciones de los pies van desde la más superficial, la celulitis, hasta la fascitis necrosante de tejidos blandos más profunda, que puede requerir amputaciones de extremidades o convertirse en una amenaza para la vida. Las infecciones también pueden extenderse al hueso, lo que se denomina osteomielitis.
Las infecciones son comúnmente polimicrobianas e involucran cepas de organismos resistentes a los antibióticos, por ejemplo, MRSA.
Diagnóstico
El diagnóstico inicial de las infecciones del pie diabético se realiza principalmente a través de una historia clínica y un examen físico completos que incluyen la inspección visual de los pies, la evaluación de cualquier herida, los pulsos distales y la función neurológica.
Historia y físico
Debe tomarse la historia de un traumatismo reciente conocido en el pie, y las extremidades inferiores deben inspeccionarse en busca de signos de traumatismo reciente, como enrojecimiento, induración, edema, ulceración visible con exudado o pus, o deformidad ósea. Las úlceras ocurren en ausencia de infección patológica.
El diagnóstico de una herida infectada se hace clásicamente con ≥2 signos de inflamación o purulencia. También se deben evaluar los pulsos periféricos (pedis dorsal y tibial posterior) y, si no son palpables, se deben evaluar más a fondo mediante ecografía. En pacientes con pulsos no palpables, también se debe realizar una evaluación de la EAP con un índice tobillo-brazo.La ulceración o las heridas más profundas deben sondarse para identificar la profundidad de la penetración y determinar la afectación del hueso, lo que indicaría osteomielitis.
Las pruebas neurológicas incluyen la prueba de la sensación periférica a los estímulos vibratorios, la temperatura, el dolor y los reflejos tendinosos profundos.
Imágenes
Las imágenes también se pueden usar para una evaluación adicional. La radiografía simple, el estudio de imagen inicial más común, puede mostrar fracturas, osteomielitis, acumulación de gas de organismos infecciosos que producen gas, calcificación de vasos sanguíneos o cuerpos extraños. La resonancia magnética nuclear (RMN) es útil para determinar la profundidad de la infección de tejidos blandos y evaluar la presencia de osteomielitis, especialmente en pacientes que no responden a la terapia antibiótica inicial.
Finalmente, la permeabilidad de la vasculatura de la extremidad inferior puede evaluarse mediante angiografía por resonancia magnética o ultrasonografíaSi un paciente experimenta una infección del pie diabético por primera vez, se debe realizar una radiografía simple para buscar anomalías óseas. La resonancia magnética es más sensible y específica que una radiografía y, por lo general, se realiza si se sospecha osteomielitis y el diagnóstico no está claro a partir de la radiografía, o si se sospecha un absceso en los tejidos blandos.
Administración
El tratamiento agudo de las infecciones del pie diabético generalmente incluye terapia con antibióticos, descarga de presión, revascularización, si corresponde, y desbridamiento de los tejidos infectados (o amputación, si es necesario). Es más probable que se necesite hospitalización cuando no hay pulsos en las extremidades inferiores o cuando la infección penetra hasta el nivel de la fascia o más profundamente.
Las infecciones con gangrena de la piel pueden reflejar infección del espacio profundo, absceso y necrosis tisular. Cuando es necesario el desbridamiento, las heridas se dejan abiertas para que se puedan realizar desbridamientos en serie durante el transcurso de la cicatrización de la herida.
La elección de antibióticos debe guiarse por el cultivo de tejidos profundos, la gravedad de la infección, la presencia o ausencia de osteomielitis, el tratamiento previo con antibióticos y la infección por MRSA anterior o actual. Las heridas sin infección confirmada no deben tratarse con antibióticos ni enviarse para cultivo.
Los cultivos no están necesariamente justificados si un paciente tiene una infección leve y no ha recibido antibióticos recientemente. Antes de comenzar la terapia empírica, se deben obtener cultivos y, una vez que se obtengan los resultados del laboratorio, se debe elegir un antibiótico apropiado con un espectro más estrecho.La duración del tratamiento depende principalmente de la gravedad de la infección;
Las infecciones superficiales de la piel y los tejidos blandos pueden requerir tratamiento durante 1 a 2 semanas, mientras que las infecciones más profundas (incluida la osteomielitis) pueden requerir de 6 a 12 semanas, incluidas las que se someten a cirugía.
Prevención
Un aspecto crucial para la prevención de las infecciones del pie diabético es educar a los pacientes sobre qué monitorear y cuándo hacer un seguimiento con un profesional de la salud. Los pacientes deben revisarse los pies con regularidad todos los días; si no pueden verse la parte inferior de los pies, pueden usar un espejo para ayudarlos.
Un aspecto crucial para la prevención de las infecciones del pie diabético es educar a los pacientes sobre qué monitorear y cuándo hacer un seguimiento con un profesional de la salud. Los pacientes deben revisarse los pies regularmente todos los días, si no pueden ver la parte inferior de los pies, pueden usar un espejo para ayudarlos.La prevención de las infecciones del pie diabético incluye exámenes regulares de los pies por parte de un profesional de la salud, así como el mantenimiento de las comorbilidades cardiovasculares y los factores de riesgo.
Este mantenimiento incluye un calzado adecuado, la regulación de la glucemia y la hipertensión, y la limitación de los factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo. Los pacientes deben evitar exponer sus pies al agua caliente o productos químicos agresivos, así como también deben evitar caminar descalzos para prevenir el desarrollo de infecciones del pie diabético.
También se debe educar a los pacientes sobre la importancia de cortarse las uñas de los pies con regularidad y asegurarse de que se mantengan cortas para evitar que se desarrolle una infección.
Todos los pacientes con diabetes deben ser examinados al menos una vez al año si no hay factores de riesgo adicionales, pero con mayor frecuencia si los hay. En aquellos con una úlcera o amputación previa, se necesitan exámenes cada 1 a 2 meses.
Referencias
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