La hiponatremia es una baja concentración de sodio en la sangre. Generalmente se define como una concentración de sodio de menos de 135 mmol / L (135 mEq / L ), con hiponatremia severa por debajo de 120 mEq / L. Los síntomas pueden estar ausentes, leves o severos. Los síntomas leves incluyen una disminución de la capacidad de pensar, dolores de cabeza, náuseas y falta de equilibrio.
Los síntomas graves incluyen confusión, convulsiones y coma.
Las causas de la hiponatremia generalmente se clasifican según el estado del fluido corporal de una persona en bajo volumen, volumen normal o volumen alto. La hiponatremia de bajo volumen puede ocurrir por diarrea, vómitos, diuréticos y sudoración. La hiponatremia de volumen normal se divide en casos con orina diluida y orina concentrada.
Los casos en los que la orina está diluida incluyen insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo y beber demasiada agua o demasiada cerveza. Los casos en los que la orina se concentra incluyen el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). La hiponatremia de alto volumen puede ocurrir por insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática e insuficiencia renal.
Las condiciones que pueden conducir a mediciones falsamente bajas de sodio incluyen niveles altos de proteínas en la sangre, como en el mieloma múltiple, niveles altos de Grasa en la sangre y niveles altos de azúcar en la sangre.
El tratamiento se basa en la causa subyacente. Corregir la hiponatremia demasiado rápido puede provocar complicaciones. La corrección parcial rápida con solución salina normal al 3% solo se recomienda en aquellos con síntomas significativos y ocasionalmente en aquellos en los que la afección fue de inicio rápido.
La hiponatremia de bajo volumen generalmente se trata con solución salina intravenosa normal. SIADH generalmente se trata con restricción de líquidos, mientras que la hiponatremia de alto volumen generalmente se trata con restricción de líquidos y una Dieta baja en sal.La corrección generalmente debe ser gradual en aquellos en los que los niveles bajos han estado presentes durante más de dos días.
La hiponatremia es el tipo más común de desequilibrio electrolítico. Ocurre en aproximadamente el 20% de las personas ingresadas en el hospital y el 10% de las personas durante o después de un evento deportivo de resistencia. Entre los hospitalizados, la hiponatremia se asocia con un mayor riesgo de muerte.
Los costos económicos de la hiponatremia se estiman en $ 2.6 mil millones en los Estados Unidos.
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la hiponatremia incluyen náuseas y vómitos, dolor de cabeza, pérdida de memoria a corto plazo, confusión, letargo, fatiga, pérdida de apetito, irritabilidad, debilidad muscular, espasmos o calambres, convulsiones y disminución de la conciencia o el coma. Los niveles más bajos de sodio en plasma se asocian con síntomas más graves.
Sin embargo, la hiponatremia leve (niveles de sodio en plasma a 131-135 mmol / L) puede estar asociada con complicaciones y síntomas sutiles(por ejemplo, aumento de caídas, postura y marcha alteradas, atención reducida, cognición deteriorada y posiblemente tasas más altas de muerte).
Los síntomas neurológicos generalmente ocurren con niveles muy bajos de sodio en plasma (generalmente <115 mmol / L). Cuando los niveles de sodio en la sangre se vuelven muy bajos, el agua ingresa a las células cerebrales y hace que se hinchen ( edema cerebral ). Esto da como resultado un aumento de la presión en el cráneo y causa Encefalopatía hiponatremica.
A medida que aumenta la presión en el cráneo, puede producirse una hernia del cerebro, que es una compresión del cerebro a través de las estructuras internas del cráneo. Esto puede provocar dolor de cabeza, náuseas, vómitos, confusión, convulsiones, compresión del tronco encefálico y paro respiratorio, y no cardiogénico.acumulación de líquido en los pulmones.
Esto suele ser fatal si no se trata de inmediato.
La gravedad de los síntomas depende de qué tan rápido y qué tan grave sea la caída en el nivel de sodio en la sangre. Una caída gradual, incluso a niveles muy bajos, puede tolerarse bien si ocurre durante varios días o semanas, debido a la adaptación neuronal. La presencia de enfermedad neurológica subyacente, como un trastorno convulsivo o anomalías metabólicas no neurológicas, también afecta la gravedad de los síntomas neurológicos.
La hiponatremia crónica puede provocar complicaciones tales como alteraciones neurológicas. Estas deficiencias neurológicas afectan con mayor frecuencia la marcha (caminar) y la atención, y pueden conducir a un mayor tiempo de reacción y caídas. La hiponatremia, al interferir con el metabolismo óseo, se ha relacionado con un doble riesgo de osteoporosis y un mayor riesgo de fractura ósea.
Causas
Las causas específicas de la hiponatremia generalmente se dividen en aquellas con baja tonicidad (concentración de solutos inferior a la normal ), sin baja tonicidad y falsamente bajos de sodio. Las personas con baja tonicidad se agrupan según si la persona tiene un alto volumen de líquido, volumen de líquido normal o bajo volumen de líquido.
Muy poco sodio en la dieta es muy rara vez la causa de la hiponatremia.
Volumen alto
Aumentan tanto el contenido de sodio como de agua: el aumento del contenido de sodio conduce a hipervolemia y el contenido de agua a hiponatremia.
Cirrosis del hígado
Insuficiencia cardíaca congestiva
Síndrome nefrótico en los riñones
consumo excesivo de líquidos
Volumen normal
Hay expansión de volumen en el cuerpo, no hay edema, pero ocurre hiponatremia
SIADH (y sus muchas causas)
Hipotiroidismo
No hay suficiente ACTH
Cerveza potomania
Cambio fisiológico normal del embarazo
Restablecer osmostato
Bajo volumen
La hipovolemia (pérdida de volumen extracelular) se debe a la pérdida total de sodio corporal. La hiponatremia es causada por una pérdida relativamente menor en el agua corporal total.
Cualquier causa de hipovolemia, como vómitos prolongados, disminución de la Ingesta oral, diarrea severa
Uso de diuréticos (debido a que el diurético causa un estado de volumen reducido y, por lo tanto, liberación de ADH, y no un resultado directo de la pérdida de sodio en la orina inducida por diuréticos)
Enfermedad de Addison e hiperplasia suprarrenal congénita en la cual las glándulas suprarrenales no producen suficientes hormonas esteroides ( deficiencia combinada de glucocorticoides y mineralocorticoides )
Pancreatitis
El ejercicio prolongado y la sudoración, combinados con agua potable sin electrolitos, son la causa de la hiponatremia asociada al ejercicio (EAH). Es común en corredores de maratón y participantes de otros eventos de resistencia.
El uso de MDMA (éxtasis) puede provocar hiponatremia.
Otras causas
Las causas diversas que no están incluidas en el esquema de clasificación anterior incluyen las siguientes:
Hiponatremia falsa (debido a aumentos masivos en los niveles de Triglicéridos en sangre o elevación extrema de inmunoglobulinas como puede ocurrir en el mieloma múltiple )
La hiponatremia con tonicidad elevada puede ocurrir con niveles altos de azúcar en la sangre.
Fisiopatología
Las causas y los tratamientos para la hiponatremia solo pueden entenderse si se tiene una idea del tamaño de los compartimientos y subcompartimientos de fluidos corporales y su regulación; cómo, en circunstancias normales, el cuerpo puede mantener la concentración de sodio dentro de un rango estrecho ( Homeostasis de la osmolalidad de los fluidos corporales );
Las condiciones pueden causar que el sistema de retroalimentación funcione mal ( fisiopatología ); y las consecuencias del mal funcionamiento de ese sistema en el tamaño y la concentración de soluto de los compartimientos de fluido.
Homeostasis normal
Existe un sistema de retroalimentación hipotalámico-renal que normalmente mantiene la concentración del sodio sérico dentro de un rango estrecho. Este sistema funciona de la siguiente manera: en algunas de las células del hipotálamo, hay osmoreceptores que responden a un sodio sérico elevado en los fluidos corporales mediante la señalización de la glándula pituitaria posterior para que secrete la hormona antidiurética (ADH) ( vasopresina ).
ADH luego ingresa al torrente sanguíneo y le indica al riñón que traiga suficiente agua libre de solutos del líquido en los túbulos renales para diluir el sodio sérico nuevamente a la normalidad, y esto apaga los osmoreceptores en el hipotálamo. Además, se estimula la sed.Normalmente, cuando comienza a ocurrir hiponatremia leve, es decir, el sodio sérico comienza a caer por debajo de 135 mEq / L, no hay secreción de ADH y el riñón deja de devolver agua al cuerpo desde el túbulo renal.
Además, no se experimenta sed. Estos dos actúan en concierto para elevar el sodio sérico al rango normal.
Hiponatremia
La hiponatremia ocurre 1) cuando el circuito de retroalimentación hipotalámico-renal se ve abrumado por el aumento de la ingesta de líquidos, 2) el circuito de retroalimentación funciona mal de manera tal que la ADH siempre está «activada»; 3) los receptores en el riñón siempre están «abiertos» independientemente de que no haya señal de ADH para estar abierto;
O 4) hay un aumento de ADH a pesar de que no hay un estímulo normal (sodio sérico elevado) para aumentar el ADH.
La hiponatremia ocurre de una de dos maneras: o el circuito de retroalimentación osmoreceptor-aquaporina está abrumado o se interrumpe. Si se interrumpe, está relacionado o no con ADH. Si el sistema de retroalimentación se ve abrumado, esta es una intoxicación por agua con orina máximamente diluida y es causada por 1) consumo patológico de agua ( polidipsia psicógena ), 2) cerveza de potomanía, 3) infusión de agua libre de solutos intravenosos con exceso de celo, o 4) intoxicación infantil con agua.
El «deterioro de la capacidad de dilución de la orina relacionada con la ADH» ocurre en nueve situaciones: 1) disminución del volumen arterial 2) hemodinámicamente mediado, 3) insuficiencia cardíaca congestiva, 4) cirrosis, 5) nefrosis, 6) enfermedad de la médula espinal, 7) enfermedad de Addison 8) pérdida de sal cerebral y 9) síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
Si el sistema de retroalimentación es normal, pero se produce un deterioro de la capacidad de dilución de la orina no relacionada con ADH, esto es 1) insuficiencia renal oligúrica, 2) enfermedad renal intersticial tubular, 3) diuréticos o 4) síndrome nefrogénico de antidiuresis.
El sodio es el principal ion cargado positivamente fuera de la célula y no puede cruzar del espacio intersticial a la célula. Esto se debe a que los iones de sodio cargados atraen a su alrededor hasta 25 moléculas de agua, creando así una gran estructura polar demasiado grande para pasar a través de la membrana celular:
Se requieren «canales» o «bombas». La hinchazón celular también produce la activación de canales de aniones regulados por volumen que está relacionado con la liberación de taurina y glutamato de los astrocitos.
Diagnóstico
Los antecedentes, el examen físico y las pruebas de laboratorio son necesarios para determinar la causa subyacente de la hiponatremia. Un análisis de sangre que demuestra un sodio sérico inferior a 135 mmol / L es diagnóstico de hiponatremia. La historia y el examen físico son necesarios para ayudar a determinar si la persona es hipovolémica, euvolémica o hipervolémica, lo que tiene implicaciones importantes para determinar la causa subyacente.
También se realiza una evaluación para determinar si la persona está experimentando síntomas de su hiponatremia. Estos incluyen evaluaciones de alerta, concentración y orientación.
Hiponatremia falsa
La hiponatremia falsa, también conocida como hiponatremia espuria, pseudo, hipertónica o artificial, es cuando las pruebas de laboratorio leen niveles bajos de sodio pero no hay hipotonicidad. En la hiponatremia hipertónica, se produce la reabsorción de agua por moléculas como la glucosa (hiperglucemia o diabetes) o el manitol (infusión hipertónica).
En la hiponatremia isotónica se produce un error de medición debido a un nivel alto de triglicéridos en la sangre (más común) o paraproteinemia. Ocurre cuando se usan técnicas que miden la cantidad de sodio en un volumen específico de suero / plasma, o que diluyen la muestra antes del análisis.
Hiponatremia verdadera
La hiponatremia verdadera, también conocida como hiponatremia hipotónica, es el tipo más común. A menudo se le conoce simplemente como «hiponatremia». La hiponatremia hipotónica se clasifica de 3 maneras según el estado del volumen de sangre de la persona. Cada categoría representa una razón subyacente diferente para el aumento de ADH que condujo a la retención de agua y, por lo tanto, a la hiponatremia:
Hiponatremia de alto volumen, en la que hay un volumen circulante efectivo disminuido (menos flujo de sangre en el cuerpo) a pesar de que el volumen corporal total aumenta (por la presencia de edema o hinchazón, especialmente en los tobillos). La disminución del volumen circulante efectivo estimula la liberación de la hormona antidiurética ( ADH ), que a su vez conduce a la retención de agua.
La hiponatremia hipervolémica es más comúnmente el resultado de insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática o enfermedad renal.
La hiponatremia de volumen normal, en la que el aumento de ADH es secundario a la liberación fisiológica pero excesiva de ADH (como ocurre con náuseas o dolor intenso) o la secreción inapropiada y no fisiológica de ADH, es decir, síndrome de hipersecreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
A menudo se clasifica en euvolémico como hiponatremia debido a un soluto de orina inadecuado (no hay suficientes productos químicos o electrolitos para producir orina) como ocurre en la cerveza potomania o hiponatremia «té y tostadas», hiponatremia debido a hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal central, y esos raros casos de hiponatremia que son verdaderamente secundarios al consumo excesivo de agua.
Hiponatremia de bajo volumen, en la que la secreción de ADH es estimulada o asociada con la disminución del volumen (no hay suficiente agua en el cuerpo) debido a la disminución del volumen circulante efectivo.
Agudo versus crónico
La hiponatremia crónica es cuando los niveles de sodio disminuyen gradualmente durante varios días o semanas y los síntomas y complicaciones son típicamente moderados. La hiponatremia crónica a menudo se denomina hiponatremia asintomática en entornos clínicos porque se cree que no tiene síntomas; sin embargo, los datos emergentes sugieren que la hiponatremia «asintomática» no es asintomática.
La hiponatremia aguda es cuando los niveles de sodio caen rápidamente, lo que resulta en efectos potencialmente peligrosos, como una rápida inflamación del cerebro, que puede provocar coma y muerte.
Tratamiento
El tratamiento de la hiponatremia depende de la causa subyacente. La rapidez con la que se requiere tratamiento depende de los síntomas de una persona. Los fluidos suelen ser la piedra angular de la gestión inicial. En aquellos con enfermedad grave, se recomienda un aumento de sodio de aproximadamente 5 mmol / L durante una a cuatro horas.
Se anticipa un aumento rápido en el sodio sérico en ciertos grupos cuando se aborda la causa de la hiponatremia, lo que garantiza una vigilancia más estrecha para evitar una corrección demasiado rápida de la concentración de sodio en la sangre. Estos grupos incluyen personas que tienen hiponatremia hipovolémica y reciben líquidos intravenosos (corrigiendo así su hipovolemia), personas con insuficiencia suprarrenal que reciben hidrocortisona., las personas en las que se ha detenido un medicamento que causa una mayor liberación de ADH, y las personas que tienen hiponatremia debido a la disminución de la ingesta de sal y / o solutos en su dieta y que reciben tratamiento con una dieta más alta en solutos.
Si se observan grandes volúmenes de orina diluida, esto puede ser una señal de advertencia de que la sobrecorrección es inminente en estos individuos.
Déficit de sodio = (140 – sodio sérico) x agua corporal total
Agua corporal total = kilogramos de peso corporal x 0.6
Fluidos
Las opciones incluyen:
La hiponatremia leve y asintomática se trata con una ingesta adecuada de solutos (incluyendo sal y proteínas) y restricción de líquidos a partir de 500 ml por día de agua con ajustes basados en los niveles séricos de sodio. La restricción de líquidos a largo plazo de 1.200 a 1.800 ml / día puede mantener a la persona en un estado sin síntomas.
La hiponatremia moderada y / o sintomática se trata elevando el nivel de sodio sérico en 0.5 a 1 mmol por litro por hora para un total de 8 mmol por litro durante el primer día con el uso de furosemida y reemplazando las pérdidas de sodio y potasio con solución salina al 0.9%.
Hiponatremia severa o síntomas graves (confusión, convulsiones o coma): considere la solución salina hipertónica (3%) 1–2 ml / kg IV en 3–4 h. La solución salina hipertónica puede conducir a una diuresis diluida rápida y caer en el sodio sérico. No debe usarse en personas con un volumen de líquido extracelular expandido.
Anomalías electrolíticas
En personas con hiponatremia debido al bajo volumen sanguíneo (hipovolemia) de diuréticos con niveles simultáneos bajos de potasio en sangre, la corrección del nivel bajo de potasio puede ayudar con la corrección de la hiponatremia.
Medicamentos
Las pautas estadounidenses y europeas llegan a diferentes conclusiones con respecto al uso de medicamentos. En los Estados Unidos se recomiendan en personas con SIADH, cirrosis o insuficiencia cardíaca que no limitan la ingesta de líquidos. En Europa generalmente no se recomiendan.
Existe evidencia tentativa de que los antagonistas de los receptores de vasopresina (vaptanos), como el conivaptán, pueden ser ligeramente más efectivos que la restricción de líquidos en aquellos con hiponatremia de alto volumen o de volumen normal. No deben usarse en personas con bajo volumen. También pueden usarse en personas con hiponatremia crónica debido a SIADH que no responde suficientemente a la restricción de líquidos y / o tabletas de sodio.
La demeclociclina, aunque a veces se usa para SIADH, tiene efectos secundarios significativos que incluyen problemas renales potenciales y sensibilidad al sol. En muchas personas no tiene ningún beneficio, mientras que en otras puede provocar una sobrecorrección y niveles altos de sodio en la sangre.
El uso diario de urea por vía oral, aunque no se usa comúnmente debido al sabor, tiene evidencia tentativa en SIADH. Sin embargo, no está disponible en muchas áreas del mundo.
Precauciones
El aumento de la concentración sérica de sodio demasiado rápido puede causar el síndrome de desmielinización osmótica. Se recomienda no aumentar el sodio sérico en más de 10 mEq / L / día.
Epidemiología
La hiponatremia es el desequilibrio agua-electrolito más comúnmente visto. El trastorno es más frecuente en mujeres, ancianos y en personas hospitalizadas. El número de casos de hiponatremia depende en gran medida de la población. En el hospital afecta aproximadamente al 15–20% de las personas, sin embargo, solo el 3–5% de las personas hospitalizadas tienen un nivel de sodio inferior a 130 mmol / L.
Se ha informado de hiponatremia en hasta el 30% de los ancianos en hogares de ancianos y también está presente en aproximadamente el 30% de las personas deprimidas por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Las personas que tienen hiponatremia que requieren hospitalización tienen una estadía más prolongada (con un aumento en los costos asociados) y también tienen una mayor probabilidad de requerir readmisión. Este es particularmente el caso en hombres y ancianos.