La hipoglucemia diabética es un nivel bajo de glucosa en la sangre que ocurre en una persona con diabetes mellitus. Es uno de los tipos más comunes de hipoglucemia vistos en los departamentos de emergencia y hospitales. Según el National Electronic Injury Surveillance System-All Injury Program (NEISS-AIP), y con base en una muestra examinada entre 2004 y 2005, se estima que 55 819 casos (8,0 % del total de admisiones) involucraron insulina, y es probable que la hipoglucemia grave sea el único evento más común.
En general, la hipoglucemia ocurre cuando un tratamiento para reducir el nivel elevado de glucosa en la sangre de la diabetes no coincide con la necesidad fisiológica del cuerpo y, por lo tanto, hace que la glucosa caiga a un nivel por debajo de lo normal.
Signos y síntomas
La hipoglucemia diabética puede ser leve, el paciente la reconoce fácilmente y se revierte con una pequeña cantidad de carbohidratos ingeridos o bebidos, o puede ser lo suficientemente grave como para causar pérdida del conocimiento que requiera dextrosa intravenosa o una inyección de glucagón. La inconsciencia hipoglucémica severa es una forma de coma diabético.
Una definición médica común de hipoglucemia grave es «hipoglucemia lo suficientemente grave como para que la persona necesite ayuda para tratarla». Una comorbilidad es el problema del desconocimiento de la hipoglucemia.
Los síntomas de la hipoglucemia diabética, cuando ocurren, son los de la hipoglucemia : neuroglucopénicos, adrenérgicos (es decir, que activan los receptores adrenérgicos, lo que resulta, por ejemplo, en latidos cardíacos rápidos ) y abdominales. Los síntomas y efectos pueden ser leves, moderados o severos, dependiendo de cuán baja sea la glucosa y una variedad de otros factores.
Es raro pero posible que la hipoglucemia diabética provoque daño cerebral o la muerte. De hecho, se estima que entre el 2% y el 4% de las muertes de personas con diabetes mellitus tipo 1 se atribuyen a la hipoglucemia.
En América del Norte, un episodio leve de hipoglucemia diabética a veces se denomina «baja» o «reacción a la insulina», y en Europa, «hipo», aunque todos estos términos se usan indistintamente en América del Norte, Europa, Australia. y Nueva Zelanda. Un episodio grave a veces también se denomina «shock de insulina».
En una manifestación contraria a la intuición, la hipoglucemia puede desencadenar un efecto Somogyi, lo que resulta en un rebote de azúcar en la sangre o hiperglucemia.
Causa
La hipoglucemia diabética puede ocurrir en cualquier persona con diabetes que tome cualquier medicamento para reducir su nivel de glucosa en sangre, pero la hipoglucemia grave ocurre con mayor frecuencia en personas con diabetes tipo 1 que deben usar insulina para sobrevivir. En la diabetes tipo 1, la hipoglucemia iatrogénica se considera más apropiadamente como el resultado de la interacción del exceso de insulina y el compromiso de la contrarregulación de la glucosa en lugar de un exceso absoluto o relativo de insulina solo.
La hipoglucemia también puede ser causada por sulfonilureas en personas con diabetes tipo 2, aunque es mucho menos común porque la contrarregulación de la glucosa generalmente permanece intacta en personas con diabetes tipo 2. La hipoglucemia grave rara vez, o nunca, ocurre en personas con diabetes tratadas solo con dieta, ejercicio o sensibilizadores de insulina.
Para las personas con diabetes insulinodependiente, la hipoglucemia es uno de los peligros recurrentes del tratamiento. Limita la posibilidad de alcanzar glucosas normales con los métodos de tratamiento actuales. La hipoglucemia es una verdadera emergencia médica, que requiere reconocimiento y tratamiento oportunos para prevenir daños en los órganos y el cerebro.
Tratamiento
Ingesta de glucosa por boca.
Por lo general, la glucosa en sangre puede elevarse a la normalidad en cuestión de minutos con 15 a 20 gramos de carbohidratos, aunque se debe evitar el sobretratamiento en la medida de lo posible. Se puede tomar como comida o bebida si la persona está consciente y puede tragar. Esta cantidad de carbohidratos está contenida en alrededor de 3 a 4 onzas (100 a 120 ml) de jugo de naranja, manzana o uva, alrededor de 4 a 5 onzas (120 a 150 ml) de refresco regular (no dietético), aproximadamente una rebanada de pan, alrededor de 4 galletas saladas o alrededor de 1 porción de la mayoría de los alimentos ricos en almidón.
Almidónse digiere rápidamente a glucosa, pero la adición de grasas o proteínas retrasa la digestión. Se debe considerar la composición del tratamiento, ya que el jugo de fruta suele tener un contenido más alto de fructosa, que lleva más tiempo al cuerpo para metabolizar que la dextrosa simple sola. Después del tratamiento, los síntomas deben comenzar a mejorar dentro de los 5 a 10 minutos, aunque la recuperación completa puede llevar de 10 a 20 minutos.
El sobretratamiento no acelera la recuperación y simplemente producirá hiperglucemia después, que finalmente deberá corregirse. Por otro lado, dado que el exceso de insulina sobre la cantidad requerida para normalizar el azúcar en sangre puede continuar reduciendo los niveles de azúcar en sangre después de que el tratamiento haya producido una normalización inicial, se requiere un control continuo para determinar si es necesario un tratamiento adicional.
Glucosa intravenosa
Si una persona no puede recibir gel de glucosa oralo tabletas, como en el caso de inconsciencia, convulsiones o alteración del estado mental, el personal de emergencia (EMT/paramédicos y personal hospitalario) puede establecer una vía IV periférica o central y administrar una solución que contenga dextrosa y solución salina.
Estos normalmente se conocen como agua de dextrosa (concentración) y vienen en 5%, 10%, 25% y 50%. La dextrosa al 5 % y al 10 % viene en forma de bolsa intravenosa y jeringa, y se usa principalmente en bebés y para proporcionar un medio fluido para medicamentos. La dextrosa al 25 % y al 50 % son muy necróticas debido a su hiperosmolaridad y solo deben administrarse a través de una vía IV permeable;
Cualquier infiltración puede causar una necrosis tisular masiva. Es MUCHO más seguro usar una solución de dextrosa al 10 % cuando se trata la hipoglucemia por vía intravenosa en niños menores de 14 años.
Glucagón
El glucagón es una hormona que contrarresta rápidamente los efectos metabólicos de la insulina en el hígado, provocando la glucogenólisis y la liberación de glucosa a la sangre. Puede aumentar la glucosa entre 30 y 100 mg/dl en cuestión de minutos en cualquier forma de hipoglucemia provocada por un exceso de insulina (incluidos todos los tipos de hipoglucemia diabética).
Viene en un kit de rescate de emergencia de glucagón que incluye pequeños viales que contienen 1 mg, que es una dosis estándar para adultos. El glucagón del vial es una pastilla liofilizada, que debe reconstituirse con 1 mL de agua estéril, incluida en el «kit». En el ampliamente utilizado LillyKit de emergencia, el agua está contenida en una jeringa con una aguja grande para inyección intramuscular y debe inyectarse en el vial con el gránulo de glucagón antes de inyectarse.
El glucagón funciona si se administra por vía subcutánea, pero la absorción y la recuperación son más rápidas si se inyecta profundamente en un músculo (generalmente en la mitad de la parte exterior del muslo). Tiene un efecto aún más rápido cuando se administra por vía intravenosa, pero esto rara vez es practicable.
Los efectos secundarios del glucagón pueden incluir náuseas y dolor de cabeza, pero también pueden ocurrir después de una hipoglucemia grave, incluso cuando no se usa glucagón. Los riesgos del uso de glucagón son mucho menores que los riesgos de una hipoglucemia grave y, por lo general, puede producir una recuperación más rápida que llamar a los paramédicos y esperar a que inicien una línea intravenosa para administrar dextrosa.
Si alguien usa este kit,reservas de glucógeno y puede conducir a una hipoglucemia de rebote mortal.
En los Estados Unidos, a los cuidadores de pacientes con diabetes tipo 1 se les indica que tengan a mano en todo momento un kit de emergencia de glucagón vigente.
Varias empresas están desarrollando dispositivos de inyección de glucagón con el objetivo de simplificar la administración para los cuidadores y los pacientes durante episodios de hipoglucemia grave. Para muchos, el estándar de atención actual (el kit de emergencia de glucagón) es una carga y no es fácil de usar para el cuidador o el paciente debido a los múltiples pasos necesarios para administrar el medicamento, especialmente durante una situación de emergencia.
Para mejorar el tratamiento de la hipoglucemia, muchas empresas están desarrollando soluciones de administración de glucagón más eficientes. Xeris Pharmaceuticals, Inc. está desarrollando Glucagon Rescue Pen o G-Pen utilizando una formulación no acuosa patentada de glucagón que es estable a temperatura ambiente, de bajo volumen y premezclado en un dispositivo autoinyectable (similar a un EpiPen) que reduce el proceso de inyección a dos pasos (a diferencia de los nueve pasos con los kits de emergencia de glucagón actualmente en el mercado).
De manera similar, GlucaPen, un autoinyector en desarrollo por Enject, Inc. promete simplificar la administración de glucagón.
Inconsciencia
Aunque uno espera que los episodios de hipoglucemia se acompañen de los síntomas típicos (p. ej., temblor, sudoración, palpitaciones, etc.), no siempre es así. Cuando la hipoglucemia ocurre en ausencia de dichos síntomas, se denomina inconsciencia hipoglucémica. Especialmente en las personas con diabetes tipo 1 de larga data y aquellas que intentan mantener los niveles de glucosa más cerca de lo normal, es común que no se den cuenta de la hipoglucemia.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 1, a medida que descienden los niveles de glucosa en plasma, los niveles de insulina no disminuyen, son simplemente un reflejo pasivo de la absorción de insulina exógena. Además, los niveles de glucagón no aumentan. Por lo tanto, la primera y la segunda defensa contra la hipoglucemia ya se pierden en la diabetes mellitus tipo 1 establecida.
Además, la respuesta de la epinefrina generalmente se atenúa, es decir, el umbral glucémico para la respuesta de la epinefrina cambia a concentraciones de glucosa en plasma más bajas, lo que puede agravarse por incidentes previos de hipoglucemia.
Los siguientes factores contribuyen a la inconsciencia hipoglucémica:
Puede haber neuropatía autonómica.
El cerebro puede haberse vuelto insensible a la hipoglucemia.
La persona puede estar usando medicamentos que enmascaran los síntomas de hipoglucemia.
Neuropatía autonómica
Durante la hipoglucemia, el cuerpo normalmente libera epinefrina y sustancias relacionadas. Esto tiene dos propósitos: el efecto β de la epinefrina es responsable de las palpitaciones y los temblores, advirtiendo al paciente que hay hipoglucemia. El efecto β de la epinefrina también estimula al hígado a liberar glucosa ( gluconeogénesis y glucogenólisis ).).
En otras palabras, la epinefrina advierte al paciente que hay hipoglucemia y le indica al hígado que libere glucosa para revertirla. En ausencia de liberación de epinefrina, o cuando se atenúa (reduce) durante la hipoglucemia, es posible que el paciente no se dé cuenta de que su nivel de glucosa es bajo.
Esto se denomina ‘inconsciencia hipoglucémica’. El problema se complica ya que, en ausencia de una respuesta adecuada de epinefrina, las respuestas habituales de glucogenólisis y gluconeogénesis también pueden perderse o atenuarse.
Dado que la liberación de epinefrina es una función del sistema nervioso autónomo, la presencia de neuropatía autónoma (es decir, un sistema nervioso autónomo dañado) hará que la liberación de epinefrina en respuesta a la hipoglucemia se pierda o disminuya. Desafortunadamente, el daño al sistema nervioso autónomo en forma de neuropatía autonómica es una complicación común de la diabetes de larga evolución (especialmente la diabetes tipo 1), por lo que la presencia de inconsciencia hipoglucémica puede ser un signo de neuropatía autonómica, aunque la respuesta autonómica a la hipoglucemia ya está alterada en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 incluso en ausencia de neuropatía autonómica.
Debido a que la respuesta autonómica es, en efecto, el sistema de respaldo del cuerpo para responder a la hipoglucemia, los pacientes con diabetes tipo 1 se ven obligados a depender casi exclusivamente de un sistema de respaldo para la protección, que lamentablemente puede deteriorarse con el tiempo.
La respuesta autonómica reducida (incluida la noradrenalina y la acetilcolina neurales simpáticas, así como la respuesta de la adrenalina de la médula suprarrenal) provoca el síndrome clínico de inconsciencia de la hipoglucemia: pérdida de los síntomas de advertencia en gran parte neurogénicos del desarrollo de hipoglucemia.
Desensibilización cerebral a la hipoglucemia
Si una persona tiene episodios frecuentes de hipoglucemia (incluso leves), el cerebro se «acostumbra» a la glucosa baja y ya no indica que se libere epinefrina durante esos momentos. Más concretamente, existen transportadores de glucosa situados en las células cerebrales ( neuronas ). Estos transportadores aumentan en número en respuesta a la hipoglucemia repetida (esto permite que el cerebro reciba un suministro constante de glucosa incluso durante la hipoglucemia).
Como resultado, lo que alguna vez fue el umbral hipoglucémico para que el cerebro señale la liberación de epinefrina se vuelve más bajo. La epinefrina no se libera, si es que se libera, hasta que el nivel de glucosa en la sangre ha descendido a niveles aún más bajos. Clínicamente, el resultado es la inconsciencia hipoglucémica.
Dado que la hipoglucemia repetida es común en personas con diabetes que se esfuerzan por mantener sus niveles de glucosa cerca de lo normal, la incidencia de hipoglucemia inadvertida se vuelve más frecuente en pacientes que siguen protocolos de «tratamiento intensivo».
El tratamiento más común para esta condición es liberalizar los niveles de glucosa objetivo del paciente, en un intento por disminuir la frecuencia de los episodios de hipoglucemia. La inconsciencia hipoglucémica a veces desaparece cuando la frecuencia de los episodios hipoglucémicos ha disminuido, pero no siempre es así.
Bloqueadores beta
Estos medicamentos están diseñados para mitigar el efecto β de la adrenalina y sustancias relacionadas. Por lo tanto, si se presenta hipoglucemia en alguien que está usando este tipo de fármaco, es posible que no experimente los típicos síntomas de alerta adrenérgicos como temblores y palpitaciones.
Una vez más, el resultado es la inconsciencia hipoglucémica. Como se señaló anteriormente, los bloqueadores beta también evitarán que la adrenalina estimule el hígado para producir glucosa y, por lo tanto, pueden hacer que la hipoglucemia sea más grave y/o más prolongada. De todos los síntomas de hipoglucemia, los bloqueadores beta no suelen bloquear la sudoración.
Enlaces externos
Sitio web de hipoglucemia diabética
Diabetes In Control-Medicamentos que pueden afectar los niveles de glucosa en sangre
Fuentes
- Fuente: www.xerispharma.com
- Fuente: web.archive.org
- Fuente: doi.org
- Fuente: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: books.google.com
- Fuente: www.diabetes.org
- Fuente: www.diabetesselfmanagement.com
- Fuente: archive.childrenwithdiabetes.com
- Fuente: medcitynews.com
- Fuente: www.diabetesmine.com
- Fuente: www.cvpharmacology.com
- Fuente: www.hypodiab.com
- Fuente: www.diabetesincontrol.com