La hipertensión pulmonar ( PH o PHTN ) es una condición de aumento de la presión arterial en las arterias de los pulmones. Los síntomas incluyen dificultad para respirar, desmayos, cansancio, dolor en el pecho, hinchazón de las piernas y latidos cardíacos acelerados. La condición puede dificultar el ejercicio.
El inicio suele ser gradual.
Se considera que un paciente tiene hipertensión pulmonar si la presión arterial media pulmonar es superior a 25 mmHg en reposo o superior a 30 mmHg durante el ejercicio.
A menudo se desconoce la causa. Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, coágulos sanguíneos previos en los pulmones, VIH/SIDA, enfermedad de células falciformes, uso de cocaína, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea del sueño, vivir en altitudes elevadas y problemas con la válvula mitral.
El mecanismo subyacente suele implicar la inflamación y la posterior remodelación de las arterias de los pulmones. El diagnóstico consiste primero en descartar otras posibles causas.
Actualmente no existe una cura para la hipertensión pulmonar, aunque la investigación sobre una cura está en curso. El tratamiento depende del tipo de enfermedad. Se pueden utilizar una serie de medidas de apoyo, como oxigenoterapia, diuréticos y medicamentos para inhibir la coagulación de la sangre.
Los medicamentos que se usan específicamente para tratar la hipertensión pulmonar incluyen epoprostenol, treprostinil, iloprost, bosentan, ambrisentan, macitentan y sildenafil. Trasplante de pulmónpuede ser una opción en casos severos.
La frecuencia de aparición se estima en 1.000 casos nuevos por año en los Estados Unidos. Las mujeres se ven más afectadas que los hombres. El inicio suele ser entre los 20 y los 60 años de edad. La hipertensión pulmonar fue identificada por Ernst von Romberg en 1891.
Clasificación
Según la clasificación de la OMS, existen 5 grupos de HP, donde el Grupo I (hipertensión arterial pulmonar) se subdivide en clases de Grupo I’ y Grupo I». El sistema de clasificación más reciente de la OMS (con adaptaciones de las directrices ESC/ERS más recientes que se muestran en cursiva) se puede resumir de la siguiente manera:
Grupo I de la OMS : hipertensión arterial pulmonar (HAP)
Idiopático
Hereditario ( mutaciones BMPR, ALK, SMAD, caveolina 1, KCNK )
Inducida por drogas y toxinas (p. ej., uso de metanfetamina, anfetamina o cocaína )
Condiciones asociadas: enfermedad del tejido conectivo, infección por VIH, hipertensión portal, cardiopatías congénitas, esquistosomiasis
Grupo I de la OMS : enfermedad venooclusiva pulmonar (PVOD), hemangiomatosis capilar pulmonar (PCH)
Idiopático
Heredable ( mutaciones EIFAK )
Drogas, toxinas y radiación inducida.
Condiciones asociadas: enfermedad del tejido conectivo, infección por VIH
Grupo I de la OMS» – Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Grupo II de la OMS : hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda
Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
Enfermedad cardíaca valvular
Obstrucción congénita/adquirida del tracto de entrada/salida del corazón izquierdo y miocardiopatía congénita
Estenosis venosa pulmonar congénita/adquirida
Grupo III de la OMS : hipertensión pulmonar debida a enfermedad pulmonar, hipoxia crónica
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Enfermedad pulmonar intersticial
Enfermedades pulmonares de patrón mixto restrictivo y obstructivo
Respiración trastornada del sueño
Trastornos de hipoventilación alveolar
Exposición crónica a gran altura
Anomalías del desarrollo
Grupo IV de la OMS : obstrucción arterial crónica
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC)
Otras obstrucciones de la arteria pulmonar
Angiosarcoma u otro tumor dentro de los vasos sanguíneos
Arteritis
Estenosis congénita de la arteria pulmonar
Infección parasitaria ( hidatidosis )
Grupo V de la OMS : hipertensión pulmonar con mecanismos poco claros o multifactoriales
Enfermedades hematológicas : anemia hemolítica crónica (incluida la enfermedad de células falciformes )
Enfermedades sistémicas : sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans pulmonar : linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis, vasculitis
Trastornos metabólicos : enfermedad por almacenamiento de glucógeno, enfermedad de Gaucher, enfermedades de la tiroides
Otros: microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crónica, hipertensión pulmonar segmentaria (hipertensión pulmonar restringida a uno o más lóbulos de los pulmones )
Signos y síntomas
Los síntomas de la hipertensión pulmonar incluyen los siguientes:
Dificultad para respirar
Fatiga
Dolor de pecho
Palpitaciones ( aumento de la frecuencia cardíaca )
Dolor abdominal del lado derecho
Falta de apetito
Aturdimiento
Desmayo
Hinchazón (piernas/tobillos)
Cianosis
Los signos/síntomas menos comunes incluyen tos no productiva y náuseas y vómitos inducidos por el ejercicio. La tos con sangre puede ocurrir en algunos pacientes, particularmente aquellos con subtipos específicos de hipertensión pulmonar como la hipertensión arterial pulmonar hereditaria, el síndrome de Eisenmenger y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
La hipertensión venosa pulmonar generalmente se presenta con dificultad para respirar mientras está acostado o durmiendo ( ortopnea o disnea paroxística nocturna ), mientras que la hipertensión arterial pulmonar (HAP) generalmente no lo hace.
Otros signos típicos de hipertensión pulmonar incluyen un componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardíaco, un tercer ruido cardíaco del ventrículo derecho y un tirón paraesternal que indica un ventrículo derecho hipertrofiado. Los signos de congestión sistémica resultantes de insuficiencia cardíaca derecha incluyen distensión venosa yugular, ascitis y reflujo hepatoyugular.
También se busca evidencia de insuficiencia tricuspídea y regurgitación pulmonar y, si está presente, es consistente con la presencia de hipertensión pulmonar.
Causas
La hipertensión pulmonar es una condición fisiopatológica con muchas causas posibles. De hecho, esta afección acompaña con frecuencia a afecciones cardíacas o pulmonares graves. Una reunión de la Organización Mundial de la Salud de 1973 fue el primer intento de clasificar la hipertensión pulmonar por su causa, y se hizo una distinción entre la HP primaria (resultante de una enfermedad de las arterias pulmonares) y la HP secundaria (resultante secundaria a otras enfermedades no pulmonares).
Causas vasculares). Además, la HP primaria se dividió en las formas «plexiforme arterial», «veno-oclusiva» y «tromboembólica». En 1998, una segunda conferencia en Évian-les-Bains abordó las causas de la HP secundaria. Tercero posterior, Cuarto, y quinto (2013) Los simposios mundiales sobre HAP han definido aún más la clasificación de la HP.
La clasificación sigue evolucionando sobre la base de una mejor comprensión de los mecanismos de la enfermedad.
Más recientemente, en 2015, las directrices de la OMS fueron actualizadas por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS). Estas pautas están respaldadas por la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón y proporcionan el marco actual para la comprensión y el tratamiento de la hipertensión pulmonar.
Genética
Las mutaciones en varios genes se han asociado con esta condición, estos incluyen el receptor de la proteína morfogenética ósea tipo 2 ( BMPR ) y el gen del factor de iniciación de la traducción eucariota 2 alfa quinasa 4 ( EIFAK ).
Patogénesis
La patogenia de la hipertensión arterial pulmonar (Grupo I de la OMS) implica el estrechamiento de los vasos sanguíneos conectados a los pulmones y dentro de ellos. Esto hace que sea más difícil para el corazón bombear sangre a través de los pulmones, ya que es mucho más difícil hacer que el agua fluya a través de una tubería estrecha en lugar de una ancha.
Con el tiempo, los vasos sanguíneos afectados se vuelven más rígidos y gruesos, en un proceso conocido como fibrosis. Los mecanismos involucrados en este proceso de estrechamiento incluyen la vasoconstricción, la trombosis y la remodelación vascular (proliferación celular excesiva, fibrosis y reducción de la apoptosis/muerte celular programada en las paredes de los vasos, causada por inflamación, trastornosmetabolismo y desregulación de ciertos factores de crecimiento ).
Esto aumenta aún más la presión arterial dentro de los pulmones y perjudica su flujo sanguíneo. Al igual que con otros tipos de hipertensión pulmonar, estos cambios dan como resultado una mayor carga de trabajo para el lado derecho del corazón. El ventrículo derecho normalmente es parte de un sistema de baja presión, con presiones ventriculares sistólicas más bajas que las que normalmente encuentra el ventrículo izquierdo.
Como tal, el ventrículo derecho no puede hacer frente tan bien a presiones más altas, y aunque las adaptaciones del ventrículo derecho ( hipertrofia y aumento de la contractilidad del músculo cardíaco) inicialmente ayudan a preservarvolumen sistólico, en última instancia, estos mecanismos compensatorios son insuficientes;
El músculo del ventrículo derecho no puede obtener suficiente oxígeno para satisfacer sus necesidades y sigue la insuficiencia cardíaca derecha. A medida que disminuye el flujo de sangre a través de los pulmones, el lado izquierdo del corazón recibe menos sangre. Esta sangre también puede transportar menos oxígeno de lo normal.
Por lo tanto, cada vez es más difícil para el lado izquierdo del corazón bombear para suministrar suficiente oxígeno al resto del cuerpo, especialmente durante la actividad física.Durante la fase de volumen sistólico final del ciclo cardíaco, se encontró que la curvatura de Gauss y la curvatura media de la pared endocárdica del ventrículo derecho de los pacientes con HP eran significativamente diferentes en comparación con los controles.
En la EVOP (Grupo I de la OMS), el estrechamiento de los vasos sanguíneos pulmonares ocurre preferentemente (aunque no exclusivamente) en los vasos sanguíneos venosos poscapilares. La EVOP comparte varias características con la PAH, pero también existen algunas diferencias importantes, por ejemplo, diferencias en el pronóstico y la respuesta al tratamiento médico.
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido ocurre cuando el sistema circulatorio de un recién nacido no logra adaptarse a la vida fuera del útero; se caracteriza por alta resistencia al flujo sanguíneo a través de los pulmones, cortocircuito cardíaco de derecha a izquierda e hipoxemia severa.
La patogenia de la hipertensión pulmonar debida a cardiopatía izquierda (Grupo II de la OMS) es completamente diferente en el sentido de que el problema no es la constricción o el daño de los vasos sanguíneos pulmonares. En cambio, el lado izquierdo del corazón no bombea sangre de manera eficiente, lo que lleva a la acumulación de sangre en los pulmones y a la contrapresión dentro del sistema pulmonar.
Esto provoca edema pulmonar y derrames pleurales.En ausencia de estrechamiento de los vasos sanguíneos pulmonares, el aumento de la contrapresión se describe como «hipertensión pulmonar poscapilar aislada» (los términos más antiguos incluyen hipertensión pulmonar «pasiva» o «proporcionada» o «hipertensión venosa pulmonar»).
Sin embargo, en algunos pacientes, la presión elevada en los vasos pulmonares desencadena un componente superpuesto de estrechamiento de los vasos, lo que aumenta aún más la carga de trabajo del lado derecho del corazón. Esto se conoce como «hipertensión pulmonar poscapilar con un componente precapilar» o «hipertensión pulmonar poscapilar y precapilar combinada» (los términos más antiguos incluyen hipertensión pulmonar «reactiva» o «desproporcionada»).
En la hipertensión pulmonar debida a enfermedades pulmonares y/o hipoxia (Grupo III de la OMS), los bajos niveles de oxígeno en los alvéolos (debido a enfermedades respiratorias o por vivir a gran altura) provocan la constricción de las arterias pulmonares. Este fenómeno se llama vasoconstricción pulmonar hipóxica e inicialmente es una respuesta protectora diseñada para detener el flujo excesivo de sangre a las áreas del pulmón que están dañadas y no contienen oxígeno.
Cuando la hipoxia alveolar es generalizada y prolongada, esta vasoconstricción mediada por la hipoxia se produce en una gran parte del lecho vascular pulmonar y conduce a un aumento de la presión arterial pulmonar, con engrosamiento de las paredes de los vasos pulmonares que contribuye al desarrollo de hipertensión pulmonar sostenida.
La hipoxia prolongada también induce el factor de transcripción HIFA, que activa directamente la señalización del factor de crecimiento aguas abajo que provoca una proliferación y remodelación irreversibles de las células endoteliales arteriales pulmonares, lo que lleva a una hipertensión arterial pulmonar crónica.
En la HPTEC (Grupo IV de la OMS), se cree que el evento iniciador es el bloqueo o estrechamiento de los vasos sanguíneos pulmonares con coágulos de sangre no resueltos; estos coágulos pueden conducir a un aumento de la presión y al esfuerzo cortante en el resto de la circulación pulmonar, precipitando cambios estructurales en las paredes de los vasos (remodelación) similares a los observados en otros tipos de hipertensión pulmonar grave.
Esta combinación de oclusión de vasos y remodelación vascular aumenta una vez más la resistencia al flujo sanguíneo y, por lo tanto, aumenta la presión dentro del sistema.
Patología molecular
El mecanismo molecular de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) aún no se conoce, pero se cree que la disfunción endotelial produce una disminución en la síntesis de vasodilatadores derivados del endotelio, como el óxido nítrico y la prostaciclina. Además, hay una estimulación de la síntesis de vasoconstrictores como el tromboxano y el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).
Estos resultan en una vasoconstricción severa e hipertrofia del músculo liso vascular y de la adventicia característica de los pacientes con PAH.
Vía de la guanilato ciclasa soluble en óxido nítrico
En condiciones normales, la óxido nítrico sintasa endotelial vascular produce óxido nítrico a partir de L-arginina en presencia de oxígeno.
Este óxido nítrico se difunde hacia las células vecinas (incluidas las células del músculo liso vascular y las plaquetas), donde aumenta la actividad de la enzima guanilato ciclasa soluble, lo que lleva a una mayor formación de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) a partir de trifosfato de guanosina (GTP).
El cGMP luego activa la quinasa dependiente de cGMP o PKG (proteína quinasa G). La PKG activada promueve la vasorrelajación (a través de una reducción de los niveles de calcio intracelular), altera la expresión de genes implicados en la contracción, migración y diferenciación de las células del músculo liso, e inhibe la activación plaquetaria.La señalización de guanilato ciclasa soluble en óxido nítrico también conduce a efectos antiinflamatorios.
La fosfodiesterasa tipo 5 ( PDE ), que abunda en el tejido pulmonar, hidroliza el enlace cíclico de cGMP. En consecuencia, la concentración de cGMP (y por lo tanto la actividad de PKG) disminuye.
Endotelina
La endotelina- es un péptido (que consta de 21 aminoácidos) que se produce en las células endoteliales. Actúa sobre los receptores de endotelina ETA y ETB en varios tipos de células, incluidas las células del músculo liso vascular y los fibroblastos, lo que provoca vasoconstricción, hipertrofia, proliferación, inflamación y fibrosis.
También actúa sobre los receptores ETB en las células endoteliales; esto conduce a la liberación de vasoconstrictores y vasodilatadores de esas células y elimina la endotelina- del sistema.
Prostaciclina (y tromboxano)
La prostaciclina se sintetiza a partir del ácido araquidónico en las células endoteliales. En las células del músculo liso vascular, la prostaciclina se une principalmente al receptor de prostaglandina I. Esto envía una señal para aumentar la actividad de la adenilato ciclasa, lo que conduce a una mayor síntesis de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP).
Esto, a su vez, conduce a un aumento de la actividad de la proteína quinasa dependiente de cAMP o PKA (proteína quinasa A), lo que finalmente promueve la vasodilatación e inhibe la proliferación celular. La señalización de prostaciclina también conduce a efectos antitrombóticos, antifibróticos y antiinflamatorios.
Los niveles de cAMP (que intervienen en la mayoría de los efectos biológicos de la prostaciclina) se reducen por las fosfodiesterasas 3 y 4. El tromboxano vasoconstrictor también se sintetiza a partir del ácido araquidónico. En la HAP, el equilibrio se desplaza de la síntesis de prostaciclina hacia la síntesis de tromboxano.
Otros caminos
Las tres vías descritas anteriormente son el objetivo de las terapias médicas actualmente disponibles para la HAP. Sin embargo, se han identificado varias otras vías que también están alteradas en la PAH y se están investigando como objetivos potenciales para futuras terapias. Por ejemplo, la enzima mitocondrial piruvato deshidrogenasa quinasa (PDK) se activa patológicamente en la PAH, lo que provoca un cambio metabólico de la fosforilación oxidativa a la glucólisis y conduce a una mayor proliferación celular y una apoptosis alterada.
La expresión del péptido intestinal vasoactivo, un potente vasodilatador con funciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras, se reduce en la PAH, mientras que la expresión de su receptor aumenta. Los niveles plasmáticos de serotonina, que promueven la vasoconstricción, la hipertrofia y la proliferación, aumentan en pacientes con PAH, aunque el papel que desempeña la serotonina en la patogenia de la PAH sigue siendo incierto.
La expresión o actividad de varios factores de crecimiento (incluido el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento de fibroblastos básico, el factor de crecimiento epidérmico y el factor de crecimiento del endotelio vascular ) aumenta y contribuye a la remodelación vascular en la HAP.
Otros factores subyacentes al estado proliferativo de las células del músculo liso vascular pulmonar incluyen OPG ySENDERO. Centrarse solo en la vasculatura pulmonar proporciona una imagen incompleta de la HAP; la capacidad del ventrículo derecho para adaptarse al aumento de la carga de trabajo varía entre los pacientes y es un factor determinante importante de la supervivencia.
Por lo tanto, también se está investigando la patología molecular de la PAH en el ventrículo derecho, y la investigación reciente ha cambiado para considerar la unidad cardiopulmonar como un solo sistema en lugar de dos sistemas separados. Es importante destacar que la remodelación del ventrículo derecho se asocia con un aumento de la apoptosis;
Esto contrasta con la remodelación vascular pulmonar que implica la inhibición de la apoptosis.
Diagnóstico
En cuanto al diagnóstico de hipertensión pulmonar, tiene cinco tipos principales, y se deben realizar una serie de pruebas para distinguir la hipertensión arterial pulmonar de las variedades venosa, hipóxica, tromboembólica o multifactorial poco clara. La PAH se diagnostica después de la exclusión de otras posibles causas de hipertensión pulmonar.
Examen físico
Se realiza un examen físico para buscar signos típicos de hipertensión pulmonar (descritos anteriormente ), y se establece un historial familiar detallado para determinar si la enfermedad puede ser hereditaria. Se considera significativo un historial de exposición a drogas como benfluorex (un derivado de la fenfluramina ), dasatinib, cocaína, metanfetamina, etanol que provoque cirrosis y tabaco que provoque enfisema.
El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina durante el embarazo (particularmente al final del embarazo) se relaciona con un mayor riesgo de que el bebé desarrolle hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.
Ecocardiografía
Si se sospecha hipertensión pulmonar con base en las evaluaciones anteriores, se realiza una ecocardiografía como el siguiente paso. Un metanálisis de ecocardiografía Doppler para predecir los resultados del cateterismo del corazón derecho informó una sensibilidad y especificidad de 88% y 56%, respectivamente.
Por lo tanto, la ecocardiografía Doppler puede sugerir la presencia de hipertensión pulmonar, pero el cateterismo del corazón derecho (descrito a continuación) sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de PAH. La ecocardiografía también puede ayudar a detectar cardiopatías congénitas como causa de hipertensión pulmonar.
Niño de 4 meses con hipertensión pulmonar como se ve en la ecografía
Niño de 4 meses con hipertensión pulmonar como se ve en la ecografía
Niño de 4 meses con hipertensión pulmonar como se ve en la ecografía
Niño de 4 meses con hipertensión pulmonar como se ve en la ecografía
Hipertensión pulmonar de larga evolución
Excluir otras enfermedades
Si el ecocardiograma es compatible con un diagnóstico de hipertensión pulmonar, se consideran las causas comunes de hipertensión pulmonar (enfermedad del corazón izquierdo y enfermedad pulmonar) y se realizan pruebas adicionales según corresponda. Estas pruebas generalmente incluyen electrocardiografía (ECG), pruebas de función pulmonar, incluida la capacidad de difusión pulmonar para monóxido de carbono y mediciones de gases en sangre arterial, radiografías de tórax y tomografía computarizada (TC) de alta resolución.
Gammagrafía de ventilación/perfusión
Si se han excluido enfermedades cardíacas y pulmonares, se realiza una gammagrafía de ventilación/perfusión para descartar HPTEC. Si se encuentran defectos de perfusión no coincidentes, se realiza una evaluación adicional mediante angiografía pulmonar por TC, cateterismo del corazón derecho y angiografía pulmonar selectiva.
Tomografía computarizada
Los signos de hipertensión pulmonar en la tomografía computarizada del tórax son:
Agrandamiento del tronco pulmonar (medido en su bifurcación). Sin embargo, es un mal predictor de hipertensión pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial.
Se sugiere como límite un diámetro de más de 27 mm para mujeres y 29 mm para hombres.
Un punto de corte de 31,6 mm puede ser estadísticamente más sólido en individuos sin enfermedad pulmonar intersticial.
Aumento de la relación entre el diámetro de la arteria pulmonar principal (tronco pulmonar) y el de la aorta ascendente (medido en su bifurcación).
Se sugiere una proporción de 1,0 como punto de corte en adultos.
Punto de corte : 1.09 en niños.
Aumento de la relación entre el diámetro de las arterias segmentarias y los bronquios. Este hallazgo en tres o cuatro lóbulos, en presencia de un tronco pulmonar dilatado (≥ mm), y ausencia de enfermedad pulmonar estructural significativa, confiere una especificidad del 100% para hipertensión pulmonar.
La calcificación mural en las arterias pulmonares centrales se observa con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de Eisenmenger.
Cateterismo cardíaco derecho
Aunque la presión arterial pulmonar (PAP) se puede estimar sobre la base de ecocardiografía, las mediciones de presión con un catéter de Swan-Ganz insertado a través del lado derecho del corazón brindan la evaluación más definitiva. La hipertensión pulmonar se define como una PAP media de al menos 20 mm Hg (3300 Pa) en reposo, y la HAP se define como hipertensión pulmonar precapilar (es decir, PAP media ≥ 20 mm Hg con presión de oclusión arterial pulmonar ≤ 15 mm Hg y resistencia vascular pulmonar > 3 Unidades Wood).PAOP y PVR no se pueden medir directamente con ecocardiografía.
Por lo tanto, el diagnóstico de PAH requiere un cateterismo cardíaco del lado derecho. Un catéter de Swan-Ganz también puede medir el gasto cardíaco; esto se puede usar para calcular el índice cardíaco, que es mucho más importante para medir la gravedad de la enfermedad que la presión arterial pulmonar.
La PAP media (PAPm) no debe confundirse con la PAP sistólica (PAPs), que a menudo se informa en los informes de ecocardiografía. Una presión sistólica de 40 mm Hg típicamente implica una presión media de más de 25 mm Hg. Aproximadamente, mPAP = 0,61•sPAP 2. Debido a la naturaleza invasiva de este procedimiento, se ha postulado el uso de índices hemodinámicos basados en dinámica de fluidos computacional.
Otro
Para las personas que se considera probable que tengan PAH según las pruebas anteriores, la afección asociada específica se determina luego según el examen físico, los antecedentes médicos/familiares y otras pruebas de diagnóstico específicas (por ejemplo, pruebas serológicas para detectar una enfermedad subyacente del tejido conectivo, infección por VIH o hepatitis, ecografía para confirmar la presencia de hipertensión portal, ecocardiografía/ resonancia magnética cardíaca para cardiopatías congénitas, pruebas de laboratorio para esquistosomiasis y TC de alta resolución para EVOP y hemangiomatosis capilar pulmonar).
Se desaconseja la biopsia pulmonar de rutina en pacientes con PAH, debido al riesgo para el paciente y porque es poco probable que los hallazgos alteren el diagnóstico y el tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento de la hipertensión pulmonar está determinado por si la HP es arterial, venosa, hipóxica, tromboembólica o miscelánea. Si es causado por una enfermedad del corazón izquierdo, el tratamiento consiste en optimizar la función del ventrículo izquierdo mediante el uso de medicamentos o reparar/reemplazar la válvula mitral o la válvula aórtica.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda o enfermedades pulmonares hipoxémicas (hipertensión pulmonar de los grupos II o III) no deben ser tratados de forma rutinaria con agentes vasoactivos, incluidos prostanoides, inhibidores de la fosfodiesterasa o antagonistas de la endotelina, ya que están aprobados para las diferentes afecciones denominadas hipertensión arterial pulmonar primaria.
Hipertensión. Para hacer la distinción, los médicos como mínimo realizaráncateterismo cardíaco del corazón derecho, ecocardiografía, tomografía computarizada de tórax, prueba de caminata de seis minutos y prueba de función pulmonar. El uso de tratamientos para otros tipos de hipertensión pulmonar en pacientes con estas afecciones puede dañar al paciente y desperdiciar importantes recursos médicos.
Los bloqueadores de los canales de calcio en dosis altas son útiles en solo el 5% de los pacientes con HAPI que son vasorreactivos con el catéter de Swan-Ganz. Desafortunadamente, los bloqueadores de los canales de calcio se han usado en gran medida de manera indebida, prescribiéndose a muchos pacientes con HAP no vasorreactiva, lo que lleva a un exceso de morbilidad y mortalidad.
Los criterios para la vasorreactividad han cambiado. Solo se consideran vasorreactivos aquellos pacientes cuya presión media de la arteria pulmonar cae más de 10 mm Hg a menos de 40 mm Hg con un gasto cardíaco aumentado o sin cambios cuando se les estimula con adenosina, epoprostenol u óxido nítrico.De estos, solo la mitad de los pacientes responde a los bloqueadores de los canales de calcio a largo plazo.
Recientemente se han introducido varios agentes para la HAP primaria y secundaria. Los ensayos que respaldan el uso de estos agentes han sido relativamente pequeños, y la única medida que se usa consistentemente para comparar su efectividad es la «prueba de caminata de 6 minutos». Muchos no tienen datos sobre el beneficio de mortalidad o el tiempo hasta la progresión.
Sustancias vasoactivas
Muchas vías están implicadas en la proliferación y contracción anormales de las células del músculo liso de las arterias pulmonares en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Tres de estas vías son importantes ya que han sido blanco de fármacos: antagonistas de los receptores de la endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-) y derivados de la prostaciclina.
Prostaglandinas
La prostaciclina ( prostaglandina I 2 ) suele considerarse el tratamiento más eficaz para la PAH. El epoprostenol ( prostaciclina sintética ) se administra mediante infusión continua que requiere un catéter venoso central semipermanente. Este sistema de entrega puede causar sepsis y trombosis. La prostaciclina es inestable y, por lo tanto, debe mantenerse en hielo durante la administración.
Como tiene una vida media de 3 a 5 minutos, la infusión debe ser continua y la interrupción puede ser fatal. Por lo tanto, se han desarrollado otros prostanoides. treprostinilpuede administrarse por vía intravenosa o subcutánea, pero la forma subcutánea puede ser muy dolorosa. Los CDC informaron un mayor riesgo de sepsis con Remodulin intravenoso.
Iloprost también se usa en Europa por vía intravenosa y tiene una vida media más larga. Iloprost fue la única forma inhalada de prostaciclina aprobada para su uso en los EE. UU. y Europa, hasta que la forma inhalada de treprostinil fue aprobada por la FDA en julio de 2009.
Antagonistas de los receptores de endotelina
Evidencia de calidad moderada sugiere que los antagonistas de los receptores de endotelina mejoran la capacidad de ejercicio y disminuyen la gravedad de los síntomas. El bosentán, antagonista dual del receptor de la endotelina (ET A y ET B ), se aprobó en 2001. El sitaxentan (Thelin) se aprobó para su uso en Canadá, Australia y la Unión Europea, pero no en los Estados Unidos.
En 2010, Pfizer retiró Thelin en todo el mundo debido a complicaciones hepáticas fatales. Un fármaco similar, el ambrisentán, se comercializa como Letairis en los EE. UU. por Gilead Sciences.
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
La FDA de EE. UU. aprobó el sildenafilo, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE) específica de cGMP, para el tratamiento de la HAP en 2005. Se comercializa para la HAP como Revatio. En 2009, también aprobaron el tadalafilo, otro inhibidor de la PDE, comercializado con el nombre de Adcirca.
Se cree que los inhibidores de la PDE aumentan la vasodilatación de la arteria pulmonar e inhiben la remodelación vascular, lo que reduce la presión arterial pulmonar y la resistencia vascular pulmonar.
Tadalafil se toma por vía oral, al igual que sildenafil, y se absorbe rápidamente (los niveles séricos son detectables a los 20 minutos). El T 1/2 ( vida media biológica ) ronda las 17,5 horas en sujetos sanos. Además, si consideramos las implicaciones farmacoeconómicas, los pacientes que toman tadalafilo pagarían dos tercios del costo de la terapia con sildenafil.
Sin embargo, existen algunos efectos adversos de este medicamento, como dolor de cabeza, diarrea, náuseas, dolor de espalda, dispepsia, sofocos y mialgia.
Activadores de guanilato ciclasa soluble
La guanilato ciclasa soluble (sGC) es el receptor intracelular del NO. En abril de 2009, los activadores de sGC cinaciguat y riociguat estaban en fase de ensayos clínicos para el tratamiento de la HAP.
Quirúrgico
La septostomía auricular es un procedimiento quirúrgico que crea una comunicación entre las aurículas derecha e izquierda. Alivia la presión en el lado derecho del corazón, pero a costa de niveles más bajos de oxígeno en la sangre ( hipoxia ). El trasplante de pulmón reemplaza una condición crónica con la necesidad continua de tratamiento.
Existe una mediana de supervivencia posquirúrgica de poco más de cinco años.
La tromboendarterectomía pulmonar (TEP) es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Es la extirpación quirúrgica de un trombo organizado (coágulo) junto con el revestimiento de la arteria pulmonar; es un procedimiento importante muy difícil que actualmente se realiza en unos pocos centros selectos.
Vigilancia
Las guías de práctica clínica establecidas dictan la frecuencia de la evaluación y vigilancia de los nódulos pulmonares, los pacientes normalmente se controlan a través de pruebas comúnmente disponibles, como:
Oximetría de pulso
Pruebas de gases en sangre arterial
Radiografías de tórax
Pruebas de ECG en serie
Ecocardiografía en serie
Espirometría o estudios de función pulmonar más avanzados
Prueba de caminata de 6 minutos
Pronóstico
La PAH se considera una enfermedad universalmente fatal, aunque el tiempo de supervivencia puede variar entre individuos. El pronóstico de la hipertensión arterial pulmonar (Grupo I de la OMS) tiene una mediana de supervivencia sin tratamiento de 2 a 3 años desde el momento del diagnóstico, y la causa de la muerte suele ser la insuficiencia ventricular derecha ( cor pulmonale ).
El tiempo de supervivencia es variable y depende de muchos factores. Un estudio de resultados reciente de aquellos pacientes que habían comenzado el tratamiento con bosentán (Tracleer) mostró que el 89 % de los pacientes estaban vivos a los 2 años.Con las nuevas terapias, las tasas de supervivencia están aumentando.
Para 2635 pacientes inscritos en The Registry to Evaluate Early and Long-term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (Registro REVEAL) desde marzo de 2006 hasta diciembre de 2009, las tasas de supervivencia a 1, 3, 5 y 7 años fueron del 85 %, 68 %, 57% y 49%, respectivamente. Para los pacientes con PAH idiopática/familiar, las tasas de supervivencia fueron del 91 %, 74 %, 65 % y 59 %.
Los niveles de mortalidad son muy altos en mujeres embarazadas con hipertensión arterial pulmonar grave (Grupo I de la OMS). El embarazo a veces se describe como contraindicado en estas mujeres.
Epidemiología
La epidemiología de la HAPI es de alrededor de 125 a 150 muertes por año en los EE. UU., y en todo el mundo la incidencia es similar a 4 casos por millón. Sin embargo, en partes de Europa (Francia), las indicaciones son de 6 casos por millón de HAPI. Las mujeres tienen una tasa de incidencia más alta que los hombres (2–9:1).
Otras formas de PH son mucho más comunes. En la esclerodermia sistémica, se ha estimado que la incidencia es del 8 al 12% de todos los pacientes; en la artritis reumatoide es raro. Sin embargo, en el lupus eritematoso sistémico es del 4 al 14 %, y en la enfermedad de células falciformes varía del 20 al 40 %.
Hasta el 4 % de las personas que sufren una embolia pulmonar desarrollan una enfermedad tromboembólica crónica, incluida la hipertensión pulmonar. Un pequeño porcentaje de pacientes con EPOC desarrollan hipertensión pulmonar sin otra enfermedad que explique la presión alta.Por otro lado, el síndrome de obesidad-hipoventilación se asocia con mucha frecuencia a insuficiencia cardiaca derecha por hipertensión pulmonar.
Investigar
Para las personas que heredaron la enfermedad, se está estudiando la terapia génica.
Casos notables
Elaine Kaufman, restauradora estadounidense
Ina Balin, actriz estadounidense de Broadway y televisión
Chloe Temtchine, cantautora estadounidense
Natalie Cole, cantante estadounidense
Enlaces externos
The Merck Manual Home Edition: Hipertensión pulmonar
Fuentes
- Fuente: rarediseases.org
- Fuente: web.archive.org
- Fuente: ghr.nlm.nih.gov
- Fuente: www.nhlbi.nih.gov
- Fuente: apps.who.int
- Fuente: hdl.handle.net
- Fuente: doi.org
- Fuente: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: www.ncbi.nlm.nih.gov
- Fuente: books.google.com
- Fuente: emedicine.medscape.com
- Fuente: www.who.int
- Fuente: www.worldcat.org
- Fuente: api.semanticscholar.org
- Fuente: www.ultrasoundoftheweek.com
- Fuente: radiopaedia.org
- Fuente: www.choosingwisely.org
- Fuente: www.resmedjournal.com
- Fuente: www.reuters.com
- Fuente: www.gilead.com
- Fuente: www.news-medical.net
- Fuente: www.ustransplant.org
- Fuente: patient.info
- Fuente: journal.publications.chestnet.org
- Fuente: archive.org
- Fuente: bja.oxfordjournals.org
- Fuente: www.medscape.com
- Fuente: www.nydailynews.com
- Fuente: articles.latimes.com
- Fuente: nypost.com
- Fuente: www.huffingtonpost.com
- Fuente: citeseerx.ist.psu.edu
- Fuente: www.merckmanuals.com