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Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica ( HPTEC ) es una enfermedad a largo plazo causada por una obstrucción en los vasos sanguíneos que llevan sangre del corazón a los pulmones ( el árbol arterial pulmonar ). Estos bloqueos provocan una mayor resistencia al flujo en el árbol arterial pulmonar, lo que a su vez provoca un aumento de la presión en estas arterias ( hipertensión pulmonar ).

Los bloqueos son el resultado de coágulos de sangre organizados (o endurecidos) que generalmente se originan en las venas profundas de las extremidades inferiores del cuerpo ( tromboembolismo) y se alojan en el árbol arterial pulmonar tras su paso por el lado derecho del corazón. Los bloqueos también pueden ser el resultado de tejido cicatricial que se forma en el sitio donde el coágulo dañó el revestimiento endotelial de las arterias pulmonares, causando una obstrucción fibrosa permanente (bloqueo del flujo sanguíneo).

La mayoría de los pacientes tienen una combinación de obstrucción microvascular (vaso pequeño) y macrovascular (vaso grande). Algunos pacientes pueden presentar presiones pulmonares normales o casi normales en reposo a pesar de la enfermedad sintomática. Estos pacientes están etiquetados como pacientes con enfermedad tromboembólica crónica (CTED, por sus siglas en inglés).

El diagnóstico se basa en los hallazgos obtenidos después de al menos 3 meses de terapia anticoagulante efectiva (diluyentes de la sangre) para discriminar esta afección de la embolia pulmonar ‘subaguda’ (coágulo de sangre en los pulmones, EP). Los hallazgos de diagnóstico para HPTEC son:

Presión arterial pulmonar media (mPAP) medida de forma invasiva (es decir, en la sangre) ≥25 mmHg;

Defectos de perfusión no coincidentes en la exploración de ventilación/perfusión pulmonar (V/Q) y signos de diagnóstico específicos para HPTEC vistos por angiografía por tomografía computarizada multidetector (MDCT), resonancia magnética nuclear (RMN) o cineangiografía pulmonar convencional (PAG), como estenosis en anillo, webs/slits, oclusiones totales crónicas (lesiones de bolsa o lesiones cónicas) y lesiones tortuosas.

Signos y síntomas

Los síntomas y signos clínicos a menudo son inespecíficos o están ausentes en la HPTEC temprana, con signos de insuficiencia cardíaca derecha solo en la enfermedad avanzada. El síntoma principal de HPTEC es la disnea de esfuerzo (dificultad para respirar durante un esfuerzo, como el ejercicio), que es inespecífico y, a menudo, los médicos pueden atribuirlo a otras enfermedades más comunes.

Cuando está presente, los síntomas clínicos de la HPTEC pueden parecerse a los de la EP aguda o a la hipertensión arterial pulmonar idiopática (iPAH). El edema (hinchazón) de la pierna y la hemoptisis (sangre en el moco) ocurren con más frecuencia en la HPTEC, mientras que el síncope (desmayo) es más común en la HAPi.

Patogénesis

Las personas con HPTEC carecen de los factores de riesgo de trombosis tradicionales. El conocimiento actual es que la HPTEC es el resultado de una «trombosis inflamatoria»: Cuando las condiciones protrombóticas (formación de coágulos sanguíneos) se combinan con inflamación crónica e infección, puede ocurrir que no se resuelva el trombo.

Los factores de riesgo para HPTEC incluyen esplenectomía, enfermedad inflamatoria intestinal, reemplazo crónico de hormona tiroidea, tipos de sangre distintos de 0, malignidad, derivación ventrículo-auricular infectada y cables intravenosos permanentes.

Diagnóstico

El diagnóstico precoz sigue siendo un reto en HPTEC, con una mediana de 14 meses entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico en centros expertos. A menudo, la ecocardiografía plantea la sospecha de HP, pero se requiere un cateterismo cardíaco derecho invasivo para confirmarla. Una vez que se diagnostica la HP, la presencia de enfermedad tromboembólica requiere estudios por imágenes.

El algoritmo de diagnóstico recomendado destaca la importancia de la investigación inicial mediante un ecocardiograma y una gammagrafía V/Q y la confirmación con un catéter cardíaco derecho y una angiografía pulmonar (AP).

Tanto la exploración V/Q como la moderna angiografía por TC multidetector (CTPA) pueden ser métodos precisos para la detección de HPTEC, con una excelente eficacia diagnóstica en manos expertas (sensibilidad, especificidad y precisión del 100 %, 93,7 % y 96,5 % para V/ Q y 96,1%, 95,2% y 95,6% para CTPA).

Sin embargo, la CTPA por sí sola no puede excluir la enfermedad, pero puede ayudar a identificar la distensión de la arteria pulmonar que resulta en compresión de la arteria coronaria principal izquierda, lesiones del parénquima pulmonar (p. ej., como complicaciones de infartos pulmonares previos) y sangrado de las arterias bronquiales colaterales.

Hoy en día, la imagen estándar de oro sigue siendo la angiografía pulmonar invasiva (PAG) utilizando angiogramas nativos o una técnica de sustracción digital.

Tratamiento

La toma de decisiones para pacientes con HPTEC puede ser compleja y debe ser manejada por equipos de HPTEC en centros expertos. Los equipos de HPTEC están compuestos por cardiólogos y neumólogos con capacitación especializada en HP, radiólogos, cirujanos expertos en PEA con una carga significativa de pacientes con HPTEC por año y médicos con experiencia en intervenciones percutáneas.

Actualmente, hay tres opciones de tratamiento dirigidas reconocidas disponibles, incluido el tratamiento estándar de endarterectomía pulmonar (PEA). La angioplastia pulmonar con balón (BPA) y el tratamiento con fármacos vasodilatadores pulmonares pueden considerarse para aquellas personas que no son aptas para la cirugía.

Se necesitan imágenes especializadas que utilicen resonancia magnética o PA invasiva para determinar los riesgos y beneficios del tratamiento intervencionista con PEA o BPA.

Terapia medica

El tratamiento médico estándar consiste en anticoagulantes (diluyentes de la sangre), diuréticos y oxígeno. Se recomienda anticoagulación de por vida, incluso después de PEA. No se recomienda la colocación rutinaria de filtros en la vena cava inferior.

En pacientes con HPTEC no operable o HP persistente/recurrente después de PEA, existe evidencia del beneficio del tratamiento con fármacos vasodilatadores pulmonares. El componente de enfermedad microvascular en HPTEC ha proporcionado la justificación para el uso no indicado en la etiqueta de medicamentos aprobados para HAP.

Actualmente, solo el riociguat (un estimulador de la guanilato ciclasa soluble) está aprobado para el tratamiento de adultos con HPTEC inoperable o HPTEC persistente o recurrente después del tratamiento quirúrgico. Se están realizando otros ensayos farmacológicos en pacientes con HPTEC inoperable, y macitentan demostró recientemente eficacia y seguridad en MERIT

Endarterectomía pulmonar

La endarterectomía pulmonar (PEA, por sus siglas en inglés) es el tratamiento de referencia para los pacientes con HPTEC adecuados. La operabilidad de los pacientes con HPTEC está determinada por múltiples factores, entre los cuales los más importantes son la accesibilidad quirúrgica de los trombos y la relación riesgo-beneficio determinada por el paciente.

No existe un umbral hemodinámico (p. ej., considerando la presión pulmonar) o de edad que deba excluir a los pacientes de la cirugía, y se pueden incluir procedimientos cardíacos concomitantes si es necesario. Sin embargo, solo el 60% de los pacientes se clasifican como operables en Europa y Canadá.

A diferencia de la embolectomía quirúrgica para la EP aguda, el tratamiento de la HPTEC requiere una verdadera endarterectomía bilateral (eliminación de la obstrucción de los vasos sanguíneos) a través de la capa media de las arterias pulmonares, que se realiza bajo hipotermia profunda (disminución de la temperatura corporal) y paro circulatorio.

Interrupción temporal del flujo sanguíneo), que no se complica con disfunción cognitiva. La mayoría de los pacientes experimentan un alivio sustancial de los síntomas y una mejoría en la hemodinámica después de la PEA. En Europa, la mortalidad hospitalaria durante la EAP es actualmente del 4,7 % o inferior en centros únicos de gran volumen.

Hasta el 35% de los pacientes pueden tener HPTEC persistente/recurrente después de la cirugía. La definición de HP posterior a la PEA aún no está clara, pero algunos datos sugieren que 500–590 dinas·s·cm −5 pueden representar un umbral de resistencia vascular pulmonar (PVR) para un resultado deficiente a largo plazo.

Los datos recientes de la cohorte nacional de PEA del Reino Unido sugieren que la HP residual después de la PEA solo afecta la supervivencia a más largo plazo cuando la PAPm es >38 mmHg o la PVR >425 dinas·s·cm −5.

La terapia puente con fármacos dirigidos a la PAH, las complicaciones y los procedimientos adicionales durante la PEA y la HP residual después de la PEA se asocian con peores resultados. La RVP postoperatoria inmediata es un predictor de pronóstico a largo plazo.

Angioplastia pulmonar con balón

Aunque la técnica de BPA todavía está evolucionando, actualmente se puede considerar para pacientes con HPTEC que no son técnicamente operables o tienen una relación riesgo-beneficio desfavorable para la PEA. La técnica se perfeccionó en Japón y los informes iniciales confirmaron la seguridad y la eficacia de la técnica, basándose en datos que muestran una mejoría hemodinámica y recuperación de la función ventricular derecha.

La investigación está en curso.

Pronóstico

Históricamente, el pronóstico para los pacientes con CTEPH no tratada era malo, con una supervivencia a 5 años de <40 % si la PAPm era >40 mmHg al momento de la presentación. Datos más recientes del registro europeo de HPTEC demostraron una supervivencia a 3 años del 70 % en pacientes con HPTEC que no se sometieron al procedimiento quirúrgico de endarterectomía pulmonar (AESP).

Datos recientes de un registro internacional de HPTEC demuestran que la mortalidad en HPTEC está relacionada con la clase funcional IV de la New York Heart Association (NYHA), aumento de la presión en la aurícula derecha y antecedentes de cáncer. Además, comorbilidades como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca izquierda y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)son factores de riesgo de mortalidad.

Epidemiología

La HPTEC es una enfermedad huérfana con una incidencia estimada de 5 casos por millón, pero es probable que la HPTEC esté infradiagnosticada ya que los síntomas son inespecíficos. Aunque se ha notificado una incidencia acumulada de HPTEC entre el 0,1 % y el 9,1 % en los primeros 2 años después de una EP sintomática, actualmente no está claro si la EP sintomática aguda engendra HPTEC.

No se recomienda la detección sistemática de HPTEC después de la EP porque un número significativo de casos de HPTEC se desarrolla en ausencia de EP sintomática aguda previa. Además, aproximadamente el 25 % de los pacientes con HPTEC no presentan antecedentes clínicos de EP aguda.La mediana de edad de los pacientes al momento del diagnóstico es de 63 años (hay un amplio rango de edad, pero los casos pediátricos son raros), y ambos sexos se ven afectados por igual.

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Enlaces externos

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