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Hipertensión portopulmonar

La hipertensión portopulmonar (HPP) se define por la coexistencia de hipertensión portal y pulmonar. La HPP es una complicación grave de la enfermedad hepática, presente en 0,25 a 4% de todos los pacientes con cirrosis. Una vez que fue una contraindicación absoluta para el trasplante de hígado, ya no lo es, gracias a los rápidos avances en el tratamiento de esta afección.

Hoy en día, la HPP es comórbida en 4 a 6 % de los remitidos para un trasplante de hígado.

Presentación

La HPP se presenta aproximadamente por igual en cirróticos masculinos y femeninos; 71% mujeres en una serie estadounidense y 57% hombres en una serie francesa más grande. Por lo general, los pacientes se presentan en su quinta década, con una edad promedio de 49 /- 11 años.

En general, la HPP se diagnostica entre 4 y 7 años después de que se diagnostica hipertensión portal al paciente y, en aproximadamente el 65 % de los casos, el diagnóstico se realiza en el momento de la monitorización hemodinámica invasiva después de la inducción de la anestesia antes del trasplante de hígado.

Una vez que los pacientes son sintomáticos, presentan disfunción del corazón derecho secundaria a hipertensión pulmonar y su consecuente disnea, fatiga, dolor torácico y síncope. Los pacientes tienden a tener un estado cardíaco deficiente, con un 60 % con insuficiencia cardíaca en estadio III-IV de la NYHA.

La HPP es en realidad independiente de la gravedad de la cirrosis, pero puede ser más común en tipos específicos de cirrosis, en una serie más en la hepatitis autoinmune y menos en la cirrosis por hepatitis C, mientras que en otra se distribuyó por igual a lo largo de los diagnósticos.

Fisiopatología

La patología de la HPP surge tanto de las consecuencias humorales de la cirrosis como de la obstrucción mecánica de la vena porta. Un paradigma central responsabiliza a un exceso de producción pulmonar local de vasoconstrictores que ocurre mientras la vasodilatación predomina sistémicamente. La clave aquí son los desequilibrios entre las moléculas vasodilatadoras y vasoconstrictoras;

Prostaciclina endógena y tromboxano (de Kupffer Cells). u óxido nitroso (NO) y endotelina- (ET-). ET- es el vasoconstrictor más potente bajo investigación y se ha encontrado que aumenta tanto en la cirrosis e hipertensión pulmonar. La endotelina- tiene dos receptores en el árbol arterial pulmonar, ET-A que media la vasoconstricción y ET-B que media la vasodilatación.

Los modelos de rata han mostrado una disminución de la expresión del receptor ET-B en las arterias pulmonares de animales cirróticos e hipertensos portales, lo que conduce a una respuesta vasoconstrictora predominante a la endotelina-.

En la hipertensión portal, la sangre se desviará de la circulación portal a la sistémica, sin pasar por el hígado. Esto deja sustancias potencialmente tóxicas o vasoconstrictoras sin metabolizar para alcanzar y atacar la circulación pulmonar. La serotonina, normalmente metabolizada por el hígado, regresa al pulmón en su lugar, donde media la hiperplasia e hipertrofia del músculo liso.

Además, un factor patogénico clave en el deterioro del estado de los pacientes con HPP relacionado con esta derivación es la miocardiopatía cirrótica con engrosamiento del miocardio y disfunción diastólica.

Finalmente, la patología pulmonar de la HPP es muy similar a la de la hipertensión pulmonar primaria. Las arterias pulmonares musculares se vuelven fibróticas y se hipertrofian, mientras que las arterias más pequeñas pierden células musculares lisas y su íntima elástica. Un estudio encontró en la autopsia un engrosamiento significativo de las arterias pulmonares en pacientes cirróticos.

Este engrosamiento y remodelación forma un bucle de retroalimentación positiva que sirve para aumentar la PAP e inducir hipertrofia y disfunción del corazón derecho.

Diagnóstico

El diagnóstico de hipertensión portopulmonar se basa en criterios hemodinámicos :

Hipertensión portal y/o enfermedad hepática (diagnóstico clínico: ascitis/várices/esplenomegalia)

Presión arterial pulmonar media: PPAP > 25 mmHg en reposo

Resistencia vascular pulmonar-PVR > 240 dinas s cm−

Presión de oclusión de la arteria pulmonar: PAOP < 15 mmHg o gradiente transpulmonar: TPG > 12 mmHg donde TPG = MPAP − PAOP.

Por lo general, el diagnóstico se sugiere primero mediante un ecocardiograma transtorácico, parte del estudio estándar previo al trasplante. Las presiones sistólicas de la arteria pulmonar estimadas por ecocardiograma de 40 a 50 mm Hg se utilizan como punto de corte para el diagnóstico de HPP, con una sensibilidad del 100 % y una especificidad de hasta el 96 %.

El valor predictivo negativo de este método es del 100 %, pero el valor predictivo positivo es del 60 %. A partir de entonces, estos pacientes son remitidos para un cateterismo de la arteria pulmonar.

Las limitaciones de la ecocardiografía están relacionadas con la naturaleza derivada de la estimación no invasiva de la PAP. La medición de la PAP por ecocardiograma se realiza mediante una ecuación de Bernoulli simplificada. Sin embargo, el índice cardíaco alto y las presiones de enclavamiento de los capilares pulmonares pueden dar lugar a falsos positivos según este estándar.

Según la evaluación de una institución, la correlación entre la PAP sistólica estimada y la PAP medida directamente fue pobre, 0,49. Por estas razones, se necesita un cateterismo del corazón derecho para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

En general, el tratamiento de la HPP se deriva del tratamiento de la hipertensión pulmonar. El mejor tratamiento disponible es la combinación de terapia médica y trasplante de hígado.

El tratamiento ideal para el manejo de la HPP es aquel que puede lograr la vasodilatación pulmonar y la relajación del músculo liso sin exacerbar la hipotensión sistémica. La mayoría de las terapias para la HPP se han adaptado de la literatura sobre hipertensión pulmonar primaria. Se han utilizado bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores beta y nitratos, pero las ayudas más potentes y ampliamente utilizadas son los análogos de la prostaglandina (y la prostaciclina), los inhibidores de la fosfodiesterasa, el óxido nítrico y, más recientemente, los antagonistas del receptor de la endotelina y los agentes capaces de revertir la remodelación.

De la vasculatura pulmonar.

El óxido nítrico inhalado vasodilata, disminuyendo la presión arterial pulmonar (PAP) y la resistencia vascular pulmonar (PVR) sin afectar la presión arterial sistémica porque la hemoglobina lo inactiva rápidamente y mejora la oxigenación al redistribuir el flujo sanguíneo pulmonar a las áreas ventiladas del pulmón.

El óxido nítrico inhalado se ha utilizado con éxito para salvar a los pacientes del trasplante de hígado y el período perioperatorio inmediato, pero existen dos inconvenientes importantes: requiere intubación y no se puede utilizar durante períodos prolongados debido a la metahemoglobinemia.

La prostaglandina PGE (Alprostadil) se une a los receptores de la superficie celular vinculados a la proteína G que activan la adenilato ciclasa para relajar el músculo liso vascular. La prostaciclina, PGI, un mediador lipídico derivado del ácido araquidónico (Epoprostenol, Flolan, Treprostenil), es un vasodilatador y, al mismo tiempo, el inhibidor más potente de la agregación plaquetaria.

Más importante aún, PGI (y no el óxido nitroso) también se asocia con una mejora en la perfusión y oxigenación esplácnica. El epoprostenol y el ilioprost (una variación más estable y de acción más prolongada ) pueden servir de puente para que los pacientes se trasplanten. La terapia con epoprostenol puede reducir la PAP en un 29-46 % y la RVP en un 21-71 %.,Ilioprost no muestra evidencia de generar tolerancia, aumenta el gasto cardíaco y mejora el intercambio de gases mientras reduce la PAP y la PVR.

Un subconjunto de pacientes no responde a ninguna terapia, probablemente con cambios anatómicos vasculares fijos.

Se han empleado inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE-i) con excelentes resultados. Se ha demostrado que reduce la PAP media hasta en un 50 %, aunque prolonga el tiempo de sangrado al inhibir la agregación plaquetaria inducida por colágeno. Otro fármaco, la milrinona, una PDE-i de tipo 3, aumenta las concentraciones de adenosina-,5-monofosfato cíclico del músculo liso vascular para causar una vasodilatación pulmonar selectiva.

Además, al provocar la acumulación de AMPc en el miocardio, la milrinona aumenta la fuerza contráctil, la frecuencia cardíaca y el grado de relajación.

La última generación en farmacia PPH muestra una gran promesa. El bosentán es un antagonista inespecífico del receptor de la endotelina capaz de neutralizar el vasoconstrictor asociado a la cirrosis más identificable, mejorando de forma segura y eficaz la oxigenación y la RVP, especialmente en combinación con sildenafilo.

Finalmente, cuando las altas presiones y las irritaciones del árbol pulmonar de la HPP provocan un engrosamiento medial de los vasos (migración del músculo liso e hiperplasia), uno puede eliminar la causa, controlar la presión, trasplantar el hígado, pero esos cambios morfológicos persisten, a veces necesitando un trasplante de pulmón.

Se ha demostrado que el imatinib, diseñado para tratar la leucemia mieloide crónica, revierte la remodelación pulmonar asociada con la HPP.

Pronóstico

Después del diagnóstico, la supervivencia media de los pacientes con HPP es de 15 meses. La supervivencia de las personas con cirrosis se ve muy restringida por la HPP, pero puede prolongarse significativamente tanto con el tratamiento médico como con el trasplante de hígado, siempre que el paciente siga siendo elegible.

La elegibilidad para el trasplante generalmente está relacionada con la presión arterial pulmonar media (PAP). Dado el temor de que los pacientes con HPP con PAP alta tengan insuficiencia cardíaca derecha después del estrés de la reperfusión posterior al trasplante o en el período perioperatorio inmediato, los pacientes generalmente se estratifican según el riesgo en función de la PAP media.

De hecho, la tasa de mortalidad relacionada con la operación es superior al 50% cuando los valores medios de PAP preoperatorios se encuentran entre 35 y 50 mm Hg; si la PAP media supera los 40-45, el trasplante se asocia con una mortalidad perioperatoria del 70-80 % (en aquellos casos sin tratamiento médico preoperatorio) Entonces, se considera que los pacientes tienen un alto riesgo de muerte perioperatoria una vez su PAP media supera los 35 mmHg.

La supervivencia se infiere mejor a partir de las experiencias institucionales publicadas. En una institución, sin tratamiento, la supervivencia a 1 año fue del 46 % y la supervivencia a 5 años fue del 14 %. Con tratamiento médico, la supervivencia a 1 año fue del 88 % y la supervivencia a 5 años fue del 55 %.

La supervivencia a los 5 años con tratamiento médico seguido de trasplante hepático fue del 67 %.En otra institución, de los 67 pacientes con HPP de 1652 cirróticos totales evaluados para trasplante, la mitad (34) fueron colocados en lista de espera. De estos, 16 (48%) fueron trasplantados en un momento en que el 25% de todos los pacientes que se sometieron a una evaluación completa recibieron hígados nuevos, lo que significa que el diagnóstico de HPP hizo que un paciente tuviera el doble de probabilidades de ser trasplantado, una vez en la lista de espera.

De los que estaban en la lista para trasplante con HPP, 11 (33 %) finalmente fueron retirados debido a HPP y 5 (15 %) murieron en la lista de espera. De los 16 pacientes trasplantados con HPP, 11 (69%) sobrevivieron más de un año después del trasplante, momento en el que la supervivencia global al año en ese centro era del 86,4%.

La supervivencia a los tres años después del trasplante para los pacientes con HPP fue del 62,5 % cuando en general fue del 81,02 % en esta institución.

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