El yeso de contacto total (TCC) es un yeso especialmente diseñado para quitar peso del pie (descarga) en pacientes con úlceras del pie diabético (UPD). Se ha demostrado que la reducción de la presión sobre la herida quitando peso del pie es muy eficaz en el tratamiento de la UPD. Las UPD son un factor importante que lleva a las amputaciones de la parte inferior de la pierna entre la población diabética en los EE.
UU., con un 85 % de las amputaciones en diabéticos precedidas por una UPD. Además, la tasa de mortalidad posterior a la amputación de cinco años entre los diabéticos se estima en alrededor del 45 % para aquellos que padecen UPD neuropáticas.
El TCC se ha utilizado para descargar DFU en los EE. UU. desde mediados de la década de 1960 y muchos profesionales lo consideran el «estándar de referencia» para descargar la superficie inferior (planta) del pie.
La TCC implica recubrir todo el pie del paciente, incluidos los dedos, y la parte inferior de la pierna con un yeso especializado que redistribuye el peso y la presión en la parte inferior de la pierna y el pie durante los movimientos cotidianos. Esto redistribuye la presión del pie hacia la pierna, que es más capaz de soportar el peso, para proteger la herida, permitiendo que se regenere el tejido y se cure.
TCC también evita que el tobillo gire al caminar, lo que evita las fuerzas de cizallamiento y torsión que pueden dañar aún más la herida.
La descarga efectiva es una modalidad de tratamiento clave para las UPD, particularmente aquellas en las que hay daño en los nervios de los pies ( neuropatía periférica ). Junto con el manejo de infecciones y la evaluación vascular, la TCC es un aspecto vital para el manejo efectivo de las UPD. TCC es el método más efectivo y confiable para descargar DFU.
Historia del uso clínico
El uso de TCC para las úlceras del pie resultantes de la lepra (enfermedad de Hansen) fue informado por Joseph Khan en India en la década de 1930. La investigación realizada por Paul W. Brand, MD, en las décadas de 1940 y 1950, también en la India, demostró que las heridas en los pies fueron causadas por daño en los nervios (neuropatía) en lugar de una infección, como se pensaba anteriormente.
En su uso de TCC para eliminar el peso y la presión sobre las úlceras, observó la curación de úlceras que habían estado presentes durante mucho tiempo. Estas observaciones fundamentales dieron como resultado el desarrollo de tratamientos para controlar las úlceras neuropáticas del pie, que son útiles para los pacientes con diabetes.
En 1965, la TCC fue introducida en los Estados Unidos por el Dr. Brand, entonces en el Centro Nacional de la Enfermedad de Hansen en Carville, Luisiana. El objetivo de TCC era distribuir el peso sobre todo el pie y la parte inferior de la pierna. Con el tiempo, el personal del Carver Hospital refinó el método para reducir el desarrollo de otras heridas que ocurren en parte debido al problema inicial del pie (ulceración secundaria).
Los materiales han cambiado a lo largo de los años, desde un yeso de París sin modificar hasta formulaciones que contienen fibra de vidrio. Sin embargo, los yesos de yeso tardan demasiado en secarse por completo y limitan la movilidad del paciente hasta por 74 horas; si el paciente camina sobre el yeso durante este tiempo, la forma cambiará y el yeso no protegerá el pie y la herida correctamente.
Los yesos de fibra de vidrio se introdujeron en las décadas de 1980 y 1990. El tiempo de curado de un yeso de fibra de vidrio es mucho más corto que el yeso de París, lo que permite que el paciente camine con una bota exterior dentro de una hora de la aplicación. Debido a que los yesos hechos de fibra de vidrio tienen una tasa de descomposición más baja y no impiden la movilidad del paciente, este material se ha convertido en la elección para TCC.
En 2003, se desarrolló el primer sistema de colado TCC que contenía todos los materiales en un solo paquete (MedE-Kast Total Contact Casting System). Esta innovación ayudó a estandarizar la aplicación de TCC. Se han hecho otros avances para hacer que el yeso sea más fácil de aprender, más fácil de aplicar y menos lento.
En 2008, el sistema TCC-EZ Total Contact Casting estuvo disponible. Además de los beneficios establecidos del TCC tradicional, TCC-EZ también proporcionó un calcetín de escayola fácil de aplicar. El diseño tejido de una pieza, roll-on, simplificó el proceso de aplicación. Este yeso se puede poner en menos de diez minutos.
La facilidad de uso de TCC EZ ha sido un motor en el crecimiento del uso de TCC y ha ayudado a aumentar la accesibilidad y administración de la descarga efectiva.
Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de kits especializados, todavía existe una gran «brecha en la práctica» entre el estándar de atención estándar aceptado y el número de pacientes tratados actualmente con este estándar de atención. Los datos del Registro de Heridas de EE. UU. (USWR) de 2007 a 2013 muestran que de 11 784 pacientes tratados por UPD, solo el 16 % recibió TCC.
Descripción general de la úlcera del pie diabético
Las UPD neuropáticas son heridas crónicas que resultan de una combinación de factores. Algunos de los principales factores que dan lugar a DFU incluyen (Figura 1):
Presión directa excesiva (por ejemplo, el peso sobre los pies que resulta naturalmente de estar de pie)
Cizallamiento (generalmente fuerzas de torsión entre la piel y el calzado)
Estrés repetitivo (por ejemplo, al caminar)
Neuropatía periférica (daño a los nervios de los pies).
Estos factores rara vez causan problemas en personas sanas, pero la neuropatía que los acompaña significa que el «bucle de retroalimentación del dolor» que induce a los humanos a cojear o a no recuperar el peso de una lesión ya no funciona correctamente en los pacientes diabéticos. El resultado es que las lesiones por presión y abrasión, como hematomas y ampollas causadas por un calzado deficiente, no se notan y, a menudo, se ignoran, y el uso continuo de la extremidad interrumpe y daña el proceso de curación.
La cicatrización de las UPD requiere muchas semanas, y los pacientes deben estar descargados de manera efectiva durante este tiempo. Una publicación reciente sobre el tratamiento de las UPD identificó que la mayor mejora potencial en la atención de las UPD se lograría mediante la adopción de técnicas de descarga efectivas.
Explicación de las técnicas de descarga
La descarga efectiva no es simple, especialmente debido al extenso tiempo de curación que a menudo se requiere. La mayoría de los pacientes necesitan permanecer en movimiento para continuar con su vida diaria, por lo tanto, el reposo en cama o la sedación no son métodos convenientes ni recomendados para lograr una descarga efectiva.
En su lugar, se utilizan varios métodos de descarga no restrictivos, desde reposo en cama, muletas y sillas de ruedas, hasta complejas botas fijas y removibles para permitir que el paciente continúe su movimiento.
Además del reposo en cama, las sillas de ruedas y las muletas, ninguno de los cuales está respaldado por evidencia clínica publicada como métodos efectivos, los dispositivos de descarga (Figura 2) pueden clasificarse funcionalmente en dos grupos:
Dispositivos removibles, que permiten al paciente controlar la cantidad de uso; y
Dispositivos inamovibles, que no son removibles por el paciente y deben ser retirados o cambiados por profesionales de la salud.
Una revisión Cochrane reciente de los dispositivos de descarga encontró que los yesos reductores de presión no removibles eran los dispositivos de descarga más efectivos para las UPD. Aunque otra revisión reciente de la eficacia de diferentes técnicas y dispositivos de descarga destacó la escasez de evidencia clínica para muchos.
La presión es un problema importante para los pacientes con diabetes y un desafío aún mayor para aquellos que también son obesos, porque cada paso que se da aumenta la presión del peso corporal en cada pie entre 2 y 2,5 veces. Por lo tanto, es necesario ralentizar el ritmo y la velocidad de la marcha del paciente y reducir la tasa de tensión (definida como la fuerza dividida por el tiempo).
La inmovilización de la articulación del tobillo reduce la presión en el antepié y las regiones plantares de la fase de propulsión de la marcha, que se produce durante el movimiento hacia adelante. Tanto los TCC como los andadores removibles para yesos pueden inmovilizar el tobillo, pero TCC asegura el uso constante por parte del paciente.
TCC reduce la longitud de la zancada, lo que ralentiza el pie y reduce la fuerza aplicada al pie. Se ha demostrado que la TCC reduce la presión plantar en un 32 %, 63 % y 69 % en las cabezas del quinto, cuarto y primer metatarsiano, respectivamente; 65% en el dedo gordo del pie; y 45% en el talón. La TCC se puede utilizar para descargar el talón, pero un panel de expertos estuvo de acuerdo en que este enfoque podría no ser tan efectivo como para descargar las úlceras del antepié.
Evidencia clínica para yeso de contacto total
El uso de TCC como el método de descarga más efectivo está fuertemente respaldado por evidencia clínica. Los ensayos clínicos aleatorizados proporcionan pruebas sólidas de un tiempo de curación reducido y un mayor número de UPD curadas para TCC en comparación con otros métodos.
Lavery et al. (2014) demostraron que la TCC tenía una tasa de cierre de heridas del 88,9 %, en comparación con el 50 % de la sandalia que se cura y el 40 % de la bota para caminar que reduce el cizallamiento. También mostraron que el tiempo medio de curación para TCC fue de 5,4 semanas, en comparación con las 8,9 semanas para una sandalia de curación y las 6,7 semanas para una bota para caminar reductora.
Amstrong et al. (2001) determinaron que el TCC tenía una tasa de curación del 88,9 %, en comparación con el 65 % para un andador con yeso removible y el 58,3 % para un medio zapato, y el tiempo de curación fue menor para el TCC a las 4,8 semanas, en comparación con las 7,2 semanas del andador. andador de yeso extraíble y 8,7 semanas para el medio zapato.
Lavery reiteró estos datos casi 14 años después en un estudio más reciente (Figura 3).
Nueva tecnología
Hay cuatro opciones actualmente disponibles para la fundición de contacto total.
El molde de contacto total TCC-EZ de Derma Sciences (adquirido por Integra LifeSciences en 2017) trata las heridas del pie diabético al reducir la presión y brindar apoyo adicional. El material prefabricado tejido de TCC-EZ se enrolla sobre la pierna del paciente y reduce el tiempo de aplicación en comparación con un yeso de contacto total convencional.
Otro sistema nuevo, TrueKast, tiene una sierra incorporada para facilitar su extracción. Esto puede evitar el cumplimiento forzado por parte del paciente y también es riesgoso. A muchos médicos experimentados les preocupa colocar una hoja de sierra entre la piel de un paciente y una capa endurecida de fibra de vidrio.
Muchos pacientes con UPD tienen neuropatía periférica y representa un peligro potencial grave.
Cutimed de BSN Medicals (adquirida por Svenska Cellulosa Aktiebolaget en 2016) es un sistema tradicional de yeso de contacto total de fibra de vidrio que utiliza cinta de yeso BSN de primera línea.
M-Medical proporciona un sistema tradicional de yeso de contacto total de fibra de vidrio con protección de acolchado patentado que previene las lesiones iatrogénicas. Talla única.
Complicaciones
El yeso de contacto total está contraindicado en presencia de infección u osteomielitis no tratada y en pacientes con enfermedad arterial periférica grave. Debe usarse con precaución en heridas profundas o con abundante drenaje y en pacientes atáxicos, ciegos u obesos severos. El cumplimiento del paciente también es necesario para minimizar las complicaciones.
Los pacientes pueden necesitar ayuda con las actividades de la vida diaria, como bañarse y dormir. Un TCC también puede interferir con el funcionamiento de un vehículo motorizado y se debe aconsejar a los pacientes que no conduzcan si el yeso está en la pierna derecha. Además, cualquier terapia complementaria avanzada para la cicatrización de heridas que requiera aplicaciones diarias puede no ser adecuada para su uso con pacientes que utilizan un dispositivo no extraíble, como el TCC.Además, el TCC puede causar o exacerbar uñas de los pies deformadas, isquemia, infección por hongos, dermatitis y claustrofobia.
En situaciones que requieren yeso prolongado, se han documentado rigidez articular y atrofia muscular. También se debe advertir al paciente que ciertos diseños de TCC pueden exacerbar la inestabilidad postural.
En general, la evidencia clínica apoya firmemente el uso de TCC en el tratamiento de UPD, y la alta eficacia de TCC conlleva un bajo riesgo de complicaciones importantes. Por lo tanto, la TCC debería seguir siendo el estándar de oro para el tratamiento de las UPD.
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