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Fisiopatología de la hipertensión

La fisiopatología es una rama de la medicina que explica la función del cuerpo en relación con las enfermedades y afecciones. La fisiopatología de la hipertensión es un área que intenta explicar mecánicamente las causas de la hipertensión, que es una enfermedad crónica caracterizada por la elevación de la presión arterial.

La hipertensión se puede clasificar por causa como esencial (también conocida como primaria o idiopática ) o secundaria. Alrededor del 90-95% de la hipertensión es hipertensión esencial. Algunas autoridades definen la hipertensión esencial como aquella que no tiene una explicación conocida, mientras que otras definen su causa como debida al consumo excesivo de sodio y al consumo insuficiente de potasio.

La hipertensión secundaria indica que la hipertensión es el resultado de una afección subyacente específica con un mecanismo bien conocido, como enfermedad renal crónica, estrechamiento de las arterias aorta o renal, o trastornos endocrinos como exceso de aldosterona, cortisol o catecolaminas. La hipertensión persistente es un factor de riesgo importante para la cardiopatía hipertensiva, la enfermedad arterial coronaria, el accidente cerebrovascular, el aneurisma aórtico, la enfermedad arterial periférica y la enfermedad renal crónica.

El gasto cardíaco y la resistencia periférica son los dos determinantes de la presión arterial. El gasto cardíaco está determinado por el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca; el volumen sistólico está relacionado con la contractilidad miocárdica y con el tamaño del compartimento vascular. La resistencia periférica está determinada por cambios funcionales y anatómicos en las arterias y arteriolas pequeñas.

Genética

Las mutaciones de un solo gen pueden causar formas mendelianas de presión arterial alta; se han identificado diez genes que causan estas formas monogénicas de hipertensión. Estas mutaciones afectan la presión arterial al alterar el manejo de la sal en los riñones. Hay una mayor similitud en la presión arterial dentro de las familias que entre familias, lo que indica una forma de herencia, y esto no se debe a factores ambientales compartidos.

Con la ayuda de técnicas de análisis genético, unSe encontró una relación estadísticamente significativa de la presión arterial con varias regiones cromosómicas, incluidas las regiones vinculadas a la hiperlipidemia familiar combinada. Estos hallazgos sugieren que hay muchos loci genéticos, en la población general, cada uno con pequeños efectos sobre la presión arterial.

En general, sin embargo, las causas identificables de hipertensión de un solo gen son poco comunes, lo que es consistente con una causa multifactorial de hipertensión esencial.

Sistema nervioso autónomo

El sistema nervioso autónomo juega un papel central en el mantenimiento de la homeostasis cardiovascular a través de señales de presión, volumen y quimiorreceptores. Lo hace regulando la vasculatura periférica y la función renal, que a su vez afectan el gasto cardíaco, la resistencia vascular y la retención de líquidos.

El exceso de actividad del sistema nervioso simpático aumenta la presión arterial y contribuye a la hipertensión.

Los mecanismos del aumento de la actividad del sistema nervioso simpático en la hipertensión implican alteraciones en las vías barorrefleja y quimiorrefleja tanto a nivel periférico como central. Los barorreceptores arteriales se restablecen a una presión más alta en pacientes hipertensos, y este restablecimiento periférico vuelve a la normalidad cuando se normaliza la presión arterial.

Además, hay un restablecimiento central del barorreflejo aórtico en pacientes hipertensos, lo que resulta en la supresión de la inhibición simpática después de la activación de los nervios barorreceptores aórticos. Este restablecimiento barorreflejo parece estar mediado, al menos en parte, por una acción central de la angiotensina II.

Otros mediadores de molécula pequeña que suprimen la actividad de los barorreceptores y contribuyen al impulso simpático exagerado en la hipertensión incluyen especies reactivas de oxígeno y endotelina. Algunos estudios mostraron que los pacientes hipertensos manifiestan mayores respuestas vasoconstrictoras a la norepinefrina infundida que los controles normotensos.

Y que los pacientes hipertensos no muestran la respuesta normal al aumento de los niveles de norepinefrina circulante, lo que generalmente induce una regulación a la baja del receptor noradrenérgico.y se cree que esta respuesta anormal se hereda genéticamente.

La exposición al estrés aumenta el flujo simpático, y la vasoconstricción repetida inducida por el estrés puede provocar hipertrofia vascular, lo que lleva a aumentos progresivos de la resistencia periférica y la presión arterial. Esto podría explicar en parte la mayor incidencia de hipertensión en los grupos socioeconómicos más bajos, ya que deben soportar mayores niveles de estrés asociados a la vida diaria.

Las personas con antecedentes familiares de hipertensión manifiestan un aumento de las respuestas vasoconstrictoras y simpáticas a los factores estresantes de laboratorio, como las pruebas de presión en frío y los trastornos mentales.estrés, que puede predisponerlos a la hipertensión. Esto es particularmente cierto en el caso de los jóvenes afroamericanos.

Las respuestas de estrés exageradas pueden contribuir al aumento de la incidencia de hipertensión en este grupo.

La hipertensión resistente se puede tratar estimulando eléctricamente el barorreflejo con un dispositivo similar a un marcapasos.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

Otro sistema que mantiene el volumen de líquido extracelular, la resistencia periférica y que, si se altera, puede provocar hipertensión, es el sistema renina-angiotensina-aldosterona. La renina es una enzima circulante que participa en el mantenimiento del volumen extracelular y la vasoconstricción arterial, contribuyendo así a la regulación de la presión arterial.

Realiza esta función al descomponer ( hidrolizar ) el angiotensinógeno, secretado por el hígado, en el péptido angiotensina I.. La angiotensina I se escinde aún más por una enzima que se encuentra principalmente, pero no exclusivamente, en la circulación pulmonar unida al endotelio; esa enzima es la enzima convertidora de angiotensina (ECA).

Esta escisión produce angiotensina II, el péptido más vasoactivo. La angiotensina II es un potente constrictor de todos los vasos sanguíneos. Actúa sobre la musculatura de las arterias, elevando la resistencia periférica y elevando así la presión arterial. La angiotensina II también hace que las glándulas suprarrenales liberen aldosterona., que estimula las células epiteliales de los riñones para aumentar la reabsorción de sal y agua, lo que lleva a un aumento del volumen sanguíneo y de la presión arterial.

Por lo tanto, los niveles elevados de renina en la sangre (normalmente 1,98-2,46 ng/ml en posición vertical) conducen a la hipertensión.

Estudios recientes afirman que la obesidad es un factor de riesgo para la hipertensión debido a la activación del sistema renina-angiotensina (RAS) en el tejido adiposo, y también vincula el sistema renina-angiotensina con la resistencia a la insulina, y afirma que cualquiera puede causar el otro. La producción local de angiotensina II en varios tejidos, incluidos los vasos sanguíneos, el corazón, las glándulas suprarrenales y el cerebro, está controlada por la ACE y otras enzimas, incluida la serina proteasa quimasa..

La actividad de los sistemas locales de renina-angiotensina y las vías alternativas de formación de angiotensina II pueden contribuir de manera importante a la remodelación de los vasos de resistencia y al desarrollo de daños en los órganos diana (es decir, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca congestiva, aterosclerosis, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal terminal)., infarto de miocardio y aneurisma arterial ) en personas hipertensas.

Disfunción endotélica

El endotelio de los vasos sanguíneos produce una amplia gama de sustancias que influyen en el flujo sanguíneo y, a su vez, se ve afectado por los cambios en la sangre y la presión del flujo sanguíneo. Por ejemplo, el óxido nítrico local y la endotelina, que son secretados por el endotelio, son los principales reguladores del tono vascular y la presión arterial.

En pacientes con hipertensión esencial, el equilibrio entre los vasodilatadores y los vasoconstrictores se altera, lo que conduce a cambios en el endotelio y establece un » círculo vicioso » que contribuye al mantenimiento de la presión arterial alta. En pacientes con hipertensión, activación endotelialy el daño también conduce a cambios en el tono vascular, la reactividad vascular y las vías de coagulación y fibrinolíticas.

Las alteraciones de la función endotelial son un indicador fiable del daño a órganos diana y de la enfermedad aterosclerótica, así como del pronóstico.

La evidencia sugiere que el estrés oxidante altera muchas funciones del endotelio, incluida la modulación del tono vasomotor. La inactivación del óxido nítrico ( NO ) por superóxido y otras especies reactivas de oxígeno ( ROS ) parece ocurrir en condiciones como la hipertensión. Normalmente, el óxido nítrico es un importante regulador y mediador de numerosos procesos en los sistemas nervioso, inmunológico y cardiovascular, incluido el músculo liso.relajación, lo que resulta en la vasodilatación de la arteria y el aumento del flujo sanguíneo, supresor de la migración y proliferación de células de músculo liso vascular.

Se ha sugerido que la angiotensina II mejora la formación del superóxido oxidante en concentraciones que afectan mínimamente la presión arterial.

La endotelina es un potente péptido vasoactivo producido por las células endoteliales que tiene propiedades tanto vasoconstrictoras como vasodilatadoras. Los niveles de endotelina circulante aumentan en algunos pacientes hipertensos, en particular los afroamericanos y las personas con hipertensión.

Hipótesis de la relación sodio/potasio de la hipertensión esencial

Un artículo de revisión de 2007 afirma que, si bien se ha reconocido durante mucho tiempo que el consumo excesivo de sodio contribuye al riesgo de hipertensión, «el potasio, el principal catión intracelular, generalmente se ha visto como un factor menor en la patogenia de la hipertensión. Sin embargo, abundante evidencia indica que un déficit de potasio tiene un papel fundamental en la hipertensión y sus secuelas cardiovasculares».

Los autores afirman que las dietas modernas, occidentales, altas en sodio y bajas en potasio dan como resultado cambios correspondientes en la concentración intracelular de estos dos cationes más importantes en las células animales. Este desequilibrio conduce a la contracción del músculo liso vascular, lo que restringe el flujo sanguíneo y eleva la presión arterial.

Los autores citan estudios que muestran que la suplementación con potasio es eficaz para reducir la hipertensión.

El apoyo epidemiológico para esta hipótesis se puede encontrar en un metanálisis de 2014 que establece que «la proporción de sodio a potasio parece estar más fuertemente asociada con los resultados de la presión arterial que el sodio o el potasio solos en poblaciones de adultos hipertensos».

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