Enfermedades de la riqueza, anteriormente denominadas enfermedades de los ricos, es un término que a veces se da a enfermedades seleccionadas y otras condiciones de salud que comúnmente se cree que son el resultado del aumento de la riqueza en una sociedad. También conocido como el paradigma de la «enfermedad occidental», estas enfermedades contrastan con las llamadas » enfermedades de la pobreza «, que en gran medida resultan del empobrecimiento humano y contribuyen al mismo.
Estas enfermedades de la riqueza han aumentado enormemente en prevalencia desde el final de la Segunda Guerra Mundial.
Los ejemplos de enfermedades de la riqueza incluyen principalmente enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) y otras condiciones de salud física para las cuales se cree que el estilo de vida personal y las condiciones sociales asociadas con el desarrollo económico son un factor de riesgo importante, como diabetes tipo 2, asma, enfermedad coronaria., enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, obesidad, hipertensión, cáncer, alcoholismo, gota y algunos tipos de alergia.También se puede considerar que incluyen depresión y otras condiciones de salud mental asociadas con un mayor aislamiento social y niveles más bajos de bienestar psicológico observados en muchos países desarrollados.
Muchas de estas condiciones están interrelacionadas, por ejemplo, se cree que la obesidad es una causa parcial de muchas otras enfermedades.
Por el contrario, las enfermedades de la pobreza han tendido a ser en gran medida enfermedades infecciosas o el resultado de malas condiciones de vida. Estos incluyen la tuberculosis, la malaria y las enfermedades intestinales. Cada vez más, la investigación está descubriendo que las enfermedades que se pensaba que eran enfermedades de la riqueza también aparecen en gran parte en los pobres.
Estas enfermedades incluyen la obesidad y las enfermedades cardiovasculares y, junto con las enfermedades infecciosas, aumentan aún más las desigualdades en salud a nivel mundial.
Las enfermedades de la riqueza comenzaron a ser más frecuentes en los países en desarrollo a medida que las enfermedades de la pobreza disminuyen, la longevidad aumenta y los estilos de vida cambian. En 2008, casi el 80 % de las muertes por ENT, incluidas enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer y diabetes, ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos.
Instancias principales
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las 10 principales causas de muerte en países de ingresos altos/ricos en 2016 fueron por:
Cardiopatías isquémicas
Carrera
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
Cáncer de tráquea, bronquios y pulmón
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Infecciones respiratorias bajas
Cánceres de colon y recto
Diabetes
Enfermedades renales
Cáncer de mama
A excepción de las infecciones de las vías respiratorias inferiores, todas ellas son enfermedades no transmisibles. En 2016, la OMS informó 56,9 millones de muertes en todo el mundo, y más de la mitad (54 %) se debieron a las principales causas de muerte mencionadas anteriormente.
Causas
Los factores asociados con el aumento de estas condiciones y enfermedades parecen ser cosas que son el resultado directo de los avances tecnológicos. Incluyen:
Ejercicio físico menos extenuante, a menudo mediante un mayor uso de vehículos motorizados.
Ejercicio irregular como consecuencia de trabajos de oficina que no impliquen trabajo físico.
Fácil accesibilidad en la sociedad a grandes cantidades de alimentos de bajo costo (en relación con la disponibilidad de alimentos con muchas menos calorías en una economía de subsistencia )
Más alimentos en general, con mucho menos esfuerzo físico gastado para obtener una cantidad moderada de alimentos
Mayor consumo de aceites vegetales y alimentos con alto contenido de azúcar
Mayor consumo de carne y productos lácteos.
Mayor consumo de harinas refinadas y productos elaborados con ellas, como pan blanco o fideos blancos
Más alimentos procesados, cocinados y proporcionados comercialmente (en lugar de alimentos frescos de temporada preparados localmente en el momento de comer)
Períodos prolongados de poca actividad.
Mayor consumo de alcohol y tabaco
Vidas más largas
Reducción de la exposición a agentes infecciosos a lo largo de la vida (esto puede resultar en un sistema inmunitario más inactivo e inexperto, en comparación con un individuo que experimentó una exposición relativamente frecuente a ciertos patógenos en su vida)
Mayor limpieza. La hipótesis de la higiene postula que los niños de familias acomodadas ahora están expuestos a menos antígenos de lo normal en el pasado, lo que da lugar a una mayor prevalencia de alergias y enfermedades autoinmunes.
Diabetes mellitus
La diabetes es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por un aumento del nivel de glucosa en sangre. La diabetes tipo 2 es la forma más común de diabetes. Es causada por la resistencia a la insulina o la falta de producción de insulina. Se ve más comúnmente en adultos. La diabetes tipo 1 o diabetes juvenil afecta principalmente a los niños.
Esta condición se debe a la poca o falta de producción de insulina del páncreas.
Según la OMS, la prevalencia de la diabetes se ha cuadruplicado desde 1980 hasta los 422 millones de adultos. La prevalencia mundial de la diabetes ha aumentado del 4,7 % en 1980 al 8,5 % en 2014. La diabetes ha sido una de las principales causas de ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y amputación de miembros inferiores.
Prevalencia en países ricos
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) publicaron un informe en 2015 que indica que más de 100 millones de estadounidenses tienen diabetes o prediabetes. La diabetes fue la séptima causa principal de muerte en los Estados Unidos en 2015. En países desarrollados como los Estados Unidos, el riesgo de diabetes se observa en personas con bajo nivel socioeconómico (NSE).
El estatus socioeconómico se define por la educación y el nivel de ingresos de una persona. La prevalencia de la diabetes varía según el nivel educativo. De los diagnosticados con diabetes: el 12,6 % de los adultos tenía menos de educación secundaria, el 9,5 % tenía educación secundaria y el 7,2 % tenía más que educación secundaria.
Se observan diferencias en la prevalencia de la diabetes en la población y los grupos étnicos en EE. UU. La diabetes es más común en los blancos no hispanos que tienen menos educación y tienen ingresos más bajos. También es más común en los hispanos menos educados. La mayor prevalencia de diabetes se observa en la parte sureste, sur y los Apalaches de los Estados Unidos.
En los Estados Unidos, la prevalencia de diabetes está aumentando en niños y adolescentes. En 2015, 25 millones de personas fueron diagnosticadas con diabetes, de las cuales 193 000 eran niños. El costo directo e indirecto total de la diabetes diagnosticada en EE. UU. en 2012 fue de $245 mil millones.
En 2009, la Asociación Canadiense de Diabetes (CDA) estimó que la diabetes diagnosticada aumentará de 1,3 millones en 2000 a 2,5 millones en 2010 y 3,7 millones en 2020. La diabetes fue la séptima causa de muerte en Canadá en 2015. Al igual que United Unidos, la diabetes es más prevalente en el grupo socioeconómico bajo de personas en Canadá.
Según la Federación Internacional de Diabetes, más de 58 millones de personas son diagnosticadas con diabetes en la Región de la Unión Europea (EUR), y esto aumentará a 66,7 millones para 2045. Al igual que en otros países prósperos como Estados Unidos y Canadá, la diabetes es más frecuente en las partes más pobres de Europa como Europa Central y Oriental.
En Australia, según datos autoinformados, 1 de cada 7 adultos o aproximadamente 1,2 millones de personas tenían diabetes en 2014-2015. Las personas que vivían en áreas remotas o con desventajas socioeconómicas tenían 4 veces más probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con los australianos no indígenas.
Australia incurrió en $20,8 millones en costos directos de hospitalización, medicación y tratamiento ambulatorio de la diabetes. En 2015, se perdieron $1200 millones en el Producto Interno Bruto (PIB) de Australia debido a la diabetes.
En estos países ricos, la diabetes prevalece en grupos de personas de bajo nivel socioeconómico, ya que hay una gran cantidad de opciones de alimentos poco saludables, alimentos ricos en energía y disminución de la actividad física. Las personas más ricas suelen tener más educación y tienen herramientas para contrarrestar los alimentos poco saludables, como el acceso a alimentos saludables, entrenadores físicos y parques y gimnasios.
Factores de riesgo
La obesidad y el sobrepeso es uno de los principales factores de riesgo de la diabetes tipo 2. Otros factores de riesgo incluyen la falta de actividad física, la predisposición genética, tener más de 45 años, el consumo de tabaco, la presión arterial alta y el colesterol alto. En los Estados Unidos, la prevalencia de la obesidad fue del 39,8 % en adultos y del 18,5 % en niños y adolescentes en 2015–2016.
En Australia en 2014-2015, 2 de cada 3 adultos o el 63 % tenían sobrepeso u obesidad. Además, 2 de cada 3 adultos hacían poco o nada de ejercicio. Según la Organización Mundial de la Salud, Europa tenía la segunda proporción más alta de personas con sobrepeso u obesidad en 2014, detrás de las Américas.
Países en desarrollo
Según la OMS, la prevalencia de la diabetes está aumentando más en los países de ingresos medios y bajos. Durante los próximos 25 años, el número de personas con diabetes en los países en desarrollo aumentará en más del 150 %. La diabetes se observa típicamente en personas mayores de la edad de jubilación en los países desarrollados, pero en los países en desarrollo, las personas de 35 a 64 años son las más afectadas.
Aunque la diabetes se considera una enfermedad de la riqueza que afecta a los países desarrollados, hay más pérdida de vidas y muerte prematura entre las personas con diabetes en los países en desarrollo. Asia representa el 60% de la población diabética del mundo. En 1980, menos del 1 % de los adultos chinos padecía diabetes, pero en 2008 la prevalencia era del 10 %.Se prevé que para 2030 la diabetes pueda afectar a 79,4 millones de personas en India, 42,3 millones de personas en China y 30,3 millones en Estados Unidos.
Estos cambios son el resultado de países en desarrollo que tienen un rápido desarrollo económico. Este rápido desarrollo económico ha provocado un cambio en el estilo de vida y los hábitos alimentarios que conducen a una sobrenutrición, una mayor ingesta de comida rápida que provoca un aumento de peso y resistencia a la insulina.
En comparación con Occidente, la obesidad en Asia es baja. India tiene una prevalencia muy baja de obesidad, pero una prevalencia muy alta de diabetes, lo que sugiere que la diabetes puede ocurrir con un IMC más bajo en los indios en comparación con los europeos. Fumar aumenta el riesgo de diabetes en un 45%.
En los países en desarrollo, alrededor del 50% al 60% de los hombres adultos son fumadores habituales, lo que aumenta el riesgo de diabetes.En los países en desarrollo, la diabetes se observa con mayor frecuencia en las áreas más urbanizadas. La prevalencia de diabetes en la población rural es 1/4 de la población urbana en países como India, Bangladesh, Nepal, Bután y Sri Lanka.
Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular se refiere a una enfermedad del corazón y los vasos sanguíneos. Las condiciones y enfermedades asociadas con la enfermedad cardíaca incluyen: apoplejía, enfermedad cardíaca coronaria, enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica y cardiomiopatía.
La enfermedad cardiovascular es conocida como la principal causa de muerte en el mundo. 17,5 millones de personas mueren a causa de ella cada año, lo que equivale al 31% de todas las muertes. Las enfermedades cardíacas y los accidentes cerebrovasculares causan el 80% de estas muertes.
Factores de riesgo
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y ha contribuido al 12 % de las muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares en todo el mundo. Otros factores de riesgo significativos para la enfermedad cardíaca incluyen el colesterol alto y el tabaquismo.
El 47% de todos los estadounidenses tienen uno de estos tres factores de riesgo. Las opciones de estilo de vida, como una dieta deficiente y la inactividad física, y el consumo excesivo de alcohol también pueden contribuir a la enfermedad cardiovascular. Las condiciones médicas, como la diabetes y la obesidad, también pueden ser factores de riesgo.
Prevalencia en países ricos
En los Estados Unidos, 610.000 personas mueren cada año por enfermedades del corazón, lo que equivale a 1 de cada 4 muertes. La principal causa de muerte tanto para hombres como para mujeres en los Estados Unidos es la enfermedad cardíaca. En Canadá, las enfermedades cardíacas son la segunda causa principal de muerte.
En 2014, fue la causa de muerte de 51.000 personas. En Australia, la enfermedad cardíaca es también la principal causa de muerte. El 29% de las muertes en 2015 tenían una causa subyacente de enfermedad cardíaca. La enfermedad cardíaca causa una de cada cuatro muertes prematuras en el Reino Unido y en 2015 la enfermedad cardíaca causó el 26% de todas las muertes en ese país.
Las personas de nivel socioeconómico más bajo tienen más probabilidades de tener enfermedades cardiovasculares que aquellas que tienen un nivel socioeconómico más alto. Esta brecha de desigualdad se ha producido en los países desarrollados porque las personas que tienen un nivel socioeconómico más bajo a menudo enfrentan muchos de los factores de riesgo del consumo de tabaco y alcohol, la obesidad y el sedentarismo.
Otros factores sociales y ambientales como la pobreza, la contaminación, los antecedentes familiares, la vivienda y el empleo contribuyen a esta brecha de desigualdad y al riesgo de tener una afección de salud causada por una enfermedad cardiovascular. La creciente brecha de desigualdad entre las poblaciones de ingresos más altos y más bajos continúa en países como Canadá, a pesar de la disponibilidad de atención médica para todos.
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
La demencia es un síndrome crónico que se caracteriza por un deterioro en el proceso de pensamiento más allá de lo que se espera del envejecimiento normal. Afecta la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el comportamiento y la capacidad de realizar las actividades cotidianas de las personas.
Hay muchas formas diferentes de demencia. El Alzheimer es la forma más común que contribuye al 60-70% de los casos de demencia. Pueden coexistir diferentes formas de demencia. La demencia de inicio joven que ocurre en individuos antes de los 65 años contribuye al 9% del total de casos. Es la principal causa de discapacidad y dependencia entre las personas mayores.
En todo el mundo, hay 50 millones de personas con demencia y cada año se notifican 10 millones de nuevos casos. Se prevé que el número total de personas con demencia llegue a 82 millones para 2030 y 152 millones en 2050.
Prevalencia en países ricos
Según los CDC, el Alzheimer es la sexta causa principal de muerte en adultos de EE. UU. y la quinta causa principal de muerte en adultos mayores de 65 años. En 2014, 5 millones de estadounidenses mayores de 65 años fueron diagnosticados con Alzheimer. Se prevé que este número se triplique para el año 2060 y alcance hasta 14 millones.
Se ha demostrado que la demencia y el Alzheimer no se informan en los certificados de defunción, lo que lleva a una subrepresentación de la mortalidad real causada por estas enfermedades.Entre 2000 y 2015, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares ha disminuido un 11%, mientras que la muerte por Alzheimer ha aumentado un 123%.
1 de cada 3 personas mayores de 65 años muere de Alzheimer u otras formas de demencia. Además, 200.000 personas se han visto afectadas por la demencia de inicio joven. En Estados Unidos, el Alzheimer afecta a más mujeres que hombres. Es dos veces más común en afroamericanos e hispanos que en blancos.
A medida que la cantidad de estadounidenses mayores aumenta rápidamente, la cantidad de nuevos casos de Alzheimer también aumentará.
Asia oriental tiene la mayor cantidad de personas que viven con demencia (9,8 millones), seguida de Europa occidental (7,5 millones), el sur de Asia (5,1 millones) y América del Norte (4,8 millones). En 2016, la prevalencia de Alzheimer fue del 5,05 % en Europa. Al igual que en Estados Unidos, es más frecuente en mujeres que en hombres.
En la Unión Europea, Finlandia tiene la mayor mortalidad entre hombres y mujeres debido a la demencia. En Canadá, más de medio millón de personas viven con demencia. Se proyecta que para 2031 el número aumentará en un 66% a 937.000. Cada año se diagnostican 25.000 nuevos casos de demencia.
La demencia es la segunda causa principal de muerte en Australia. En 2016, fue la principal causa de muerte en mujeres. En Australia, 436 366 personas vivían con demencia en 2018. 3 de cada 10 personas mayores de 85 años y 1 de cada 10 personas mayores de 65 años tienen demencia. Es la principal causa individual de discapacidad en los australianos mayores.
Las tasas de demencia son más altas para los indígenas. En las personas del territorio del norte y del oeste de Australia, la prevalencia de demencia es 26 veces mayor en el grupo de 45 a 69 años y unas 20 veces mayor en el grupo de 60 a 69 años.
Factores de riesgo en los países ricos
Los factores de riesgo para desarrollar demencia o Alzheimer incluyen la edad, los antecedentes familiares, los factores genéticos, los factores ambientales, las lesiones cerebrales, las infecciones virales, las sustancias químicas neurotóxicas y diversos trastornos inmunológicos y hormonales.
Un nuevo estudio de investigación ha encontrado una asociación entre la riqueza de un país, las condiciones de higiene y la prevalencia de Alzheimer en su población. De acuerdo con la Hipótesis de la Higiene, los países ricos con áreas más urbanizadas e industrializadas tienen mejor higiene, mejor saneamiento, agua limpia y mejor acceso a los antibióticos.
Esto reduce la exposición a bacterias, virus y otros microorganismos amigables que ayudan a estimular nuestro sistema inmunológico. La disminución de la exposición microbiana conduce a un sistema inmunitario poco desarrollado, lo que expone al cerebro a la inflamación, como se observa en la enfermedad de Alzheimer.
Países como el Reino Unido y Francia que tienen acceso a agua potable limpia, mejores instalaciones de saneamiento y tienen un PIB alto muestran un aumento del 9% en la enfermedad de Alzheimer en comparación con países como Kenia y Camboya. También países como el Reino Unido y Australia, donde tres cuartas partes de su población vive en áreas urbanas, tienen una tasa de Alzheimer un 10 % más alta que en países como Bangladesh y Nepal, donde menos de una décima parte de su población vive en áreas urbanas.
El riesgo de Alzheimer cambia con el medio ambiente. Las personas del mismo origen étnico que viven en un área de bajo saneamiento tendrán un riesgo menor en comparación con las mismas personas que viven en un área de alto saneamiento que estarán expuestas a un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer.
Un afroamericano en EE. UU. tiene un mayor riesgo de desarrollar Alzheimer en comparación con uno que vive en Nigeria. Las poblaciones de inmigrantes exhiben tasas de enfermedad de Alzheimer intermedias entre su país de origen y el país de adopción. Pasar de un país de alto saneamiento a un país de bajo saneamiento reduce el riesgo asociado con la enfermedad.
Enfermedad mental
Las personas que se enfrentan a la pobreza tienen más riesgos relacionados con tener una enfermedad mental y tampoco tienen tanto acceso al tratamiento. Los eventos estresantes que enfrentan, las condiciones de vida inseguras y la mala salud física conducen al ciclo de pobreza y enfermedad mental que se observa en todo el mundo.
Según la Organización Mundial de la Salud, entre el 76% y el 85% de las personas que viven en países de ingresos bajos y medios no reciben tratamiento para su enfermedad mental. Para aquellos en los condados de ingresos más altos, entre el 35% y el 50% de las personas con enfermedades mentales no reciben tratamiento.
Se estima que el 90% de las muertes por suicidio son causadas por trastornos por uso de sustancias y enfermedades mentales en países de ingresos más altos. En los países de ingresos bajos a medios, este número es más bajo.
Prevalencia de la enfermedad mental
Una de cada cuatro personas ha experimentado una enfermedad mental en algún momento de su vida, y aproximadamente 450 millones de personas en el mundo tienen actualmente una enfermedad mental. Aquellos que están empobrecidos viven en condiciones asociadas con un mayor riesgo de enfermedad mental y, para agravar el problema, no tienen tanto acceso al tratamiento.
El estrés, las condiciones de vida inseguras y la mala salud física asociada con la falta de ingresos suficientes conducen a un ciclo de pobreza y enfermedad mental que se observa en todo el mundo.De todos los países, India, China y Estados Unidos tienen los niveles más altos de ansiedad, depresión y esquizofrenia, según la OMS.
La proporción de personas con depresión está entre el 2% y el 6%; Groenlandia, Australia y los Estados Unidos tienen las tasas más altas de este trastorno. De estos tres, se informa que EE. UU. tiene la mayor tasa de depresión. En los EE. UU., aproximadamente uno de cada cinco adultos tiene una enfermedad mental, o 44,7 millones de personas.
En 2016, se estimó que 268 millones de personas en el mundo tenían depresión.
Los trastornos de ansiedad, como la ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de estrés postraumático, afectaron a 275 millones de personas en todo el mundo en 2016. La proporción global de personas afectadas por trastornos de ansiedad oscila entre el 2,5 y el 6,5 %. Australia, Brasil, Argentina, Irán, Estados Unidos y varios países de Europa occidental parecen tener una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad.
Cáncer
Cáncer es un término genérico para un gran grupo de enfermedades que se caracterizan por la rápida creación de células anormales que crecen más allá de sus límites habituales. Estas células pueden invadir partes adyacentes del cuerpo y diseminarse a otros órganos causando metástasis, que es una de las principales causas de muerte.
Según la OMS, el cáncer es la segunda causa de muerte a nivel mundial. Una de cada seis muertes en todo el mundo se debe al cáncer, lo que representa un total de 9,6 millones de muertes en 2018. El cáncer de tráquea, bronquios y pulmón es la principal forma de muerte por cáncer en la mayoría de los países de ingresos altos y medios.
Prevalencia en países ricos
En Estados Unidos, se diagnosticarán 1,735,350 nuevos casos de cáncer en 2018. Las formas más comunes de cáncer son cáncer de mama, pulmón, bronquios, próstata, cáncer colorrectal, melanoma de piel, linfoma no Hodgkin, cáncer renal, cáncer de tiroides y cáncer de hígado. La mortalidad por cáncer es mayor entre los hombres que entre las mujeres.
Los afroamericanos tienen el mayor riesgo de mortalidad por cáncer. El cáncer es también la principal causa de muerte en Australia. Los cánceres más comunes en Australia son el cáncer de próstata, mama, colorrectal, melanoma y pulmón. Estos representan el 60% de los casos de cáncer diagnosticados en Australia.
Europa contiene solo 1/8 de la población mundial, pero tiene alrededor de una cuarta parte de los casos de cáncer a nivel mundial, con 3,7 millones de casos nuevos cada año. Pulmón, mama, estómago, hígado, colon son los cánceres más comunes en Europa. Las incidencias generales entre los diferentes tipos de cáncer varían de un país a otro.
Aproximadamente uno de cada dos canadienses desarrollará cáncer en su vida, y uno de cada cuatro morirá a causa de la enfermedad. En 2017 se diagnosticaron 206.200 nuevos casos de cáncer. El cáncer de pulmón, colorrectal, de mama y de próstata representó aproximadamente la mitad de todos los diagnósticos y muertes por cáncer.
Factores de riesgo
La alta prevalencia de cáncer en los países de altos ingresos se atribuye a factores del estilo de vida como la obesidad, el tabaquismo, la inactividad física, la dieta y el consumo de alcohol. Alrededor del 40 % de los cánceres se pueden prevenir modificando estos factores.
Alergias/enfermedades autoinmunes
La tasa de alergias en todo el mundo ha aumentado en los países industrializados durante los últimos 50 años. Varias medidas de salud pública, como la leche esterilizada, el uso de antibióticos y la producción mejorada de alimentos han contribuido a una disminución de las infecciones en los países desarrollados.
Existe una relación causal propuesta, conocida como la «hipótesis de la higiene» que indica que hay más enfermedades autoinmunes y alergias en los países desarrollados con menos infecciones. En los países en desarrollo, se supone que las tasas de alergias son más bajas que en los países desarrollados.
Esa suposición puede no ser precisa debido a los datos limitados sobre la prevalencia. La investigación ha encontrado un aumento del asma en un 10 % en países como Perú, Costa Rica y Brasil.
Otras lecturas
Trowell HC, Burkitt DP. Enfermedades occidentales: su aparición y prevención. Prensa de la Universidad de Harvard.
Fuentes
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