La enfermedad por reflujo gastroesofágico ( ERGE ) o enfermedad por reflujo gastroesofágico ( ERGE ) es una afección crónica en la que el contenido del estómago y el ácido se elevan hacia el esófago, lo que provoca síntomas y/o complicaciones. Los síntomas incluyen sabor a ácido en la parte posterior de la boca, acidez estomacal, mal aliento, dolor en el pecho, regurgitación, problemas respiratorios y desgaste de los dientes.
Las complicaciones incluyen esofagitis, estenosis esofágica yEsófago de Barrett.
Los factores de riesgo incluyen la obesidad, el embarazo, el tabaquismo, la hernia hiatal y el uso de ciertos medicamentos. Los medicamentos que pueden causar o empeorar la enfermedad incluyen benzodiazepinas, bloqueadores de los canales de calcio, antidepresivos tricíclicos, AINE y ciertos medicamentos para el asma.
El reflujo ácido se debe a un mal cierre del esfínter esofágico inferior, que se encuentra en la unión entre el estómago y el esófago. El diagnóstico entre aquellos que no mejoran con medidas más simples puede incluir gastroscopia, serie GI superior,monitorización del pH esofágico o manometría esofágica.
Las opciones de tratamiento incluyen cambios en el estilo de vida, medicamentos y, a veces, cirugía para aquellos que no mejoran con las dos primeras medidas. Los cambios en el estilo de vida incluyen no acostarse durante tres horas después de comer, acostarse sobre el lado izquierdo, elevar la altura de la almohada o la cabecera de la cama, perder peso, evitar los alimentos que provocan síntomas y dejar de fumar.
Los medicamentos incluyen antiácidos, bloqueadores de los receptores H 2, inhibidores de la bomba de protones y procinéticos.
En el mundo occidental, entre el 10 y el 20% de la población está afectada por ERGE. El reflujo gastroesofágico ocasional sin síntomas ni complicaciones molestos es aún más común. Los síntomas clásicos de la ERGE se describieron por primera vez en 1925, cuando Friedenwald y Feldman comentaron sobre la acidez estomacal y su posible relación con una hernia de hiato.
En 1934, el gastroenterólogo Asher Winkelstein describió el reflujo y atribuyó los síntomas al ácido estomacal.
Signos y síntomas
Adultos
Los síntomas más comunes de la ERGE en adultos son un sabor ácido en la boca, regurgitación y acidez estomacal. Los síntomas menos comunes incluyen dolor al tragar / dolor de garganta, aumento de la salivación (también conocido como agua impetuosa), náuseas, dolor en el pecho, tos y sensación de globo.
El reflujo ácido puede inducir síntomas de ataque de asma como dificultad para respirar, tos y sibilancias en personas con asma subyacente.
La ERGE a veces causa lesiones en el esófago. Estas lesiones pueden incluir una o más de las siguientes:
Esofagitis por reflujo : inflamación del epitelio esofágico que puede causar úlceras cerca de la unión del estómago y el esófago
Estenosis esofágicas : el estrechamiento persistente del esófago causado por la inflamación inducida por el reflujo
Esófago de Barrett : metaplasia intestinal (cambios de las células epiteliales de epitelio escamoso a cilíndrico intestinal) del esófago distal
Adenocarcinoma esofágico : una forma de cáncer
GERD a veces causa lesión de la laringe (LPR). Otras complicaciones pueden incluir neumonía por aspiración.
Niños y bebes
La ERGE puede ser difícil de detectar en bebés y niños, ya que no pueden describir lo que sienten y se deben observar los indicadores. Los síntomas pueden variar de los síntomas típicos de los adultos. La ERGE en los niños puede causar vómitos repetidos, regurgitación sin esfuerzo, tos y otros problemas respiratorios, como sibilancias.
También son comunes el llanto inconsolable, el rechazo a la comida, el llanto por la comida y luego quitarse el biberón o el pecho solo para volver a llorar por él, la falta de aumento de peso adecuado, el mal aliento y los eructos también son comunes. Los niños pueden tener un síntoma o muchos; ningún síntoma es universal en todos los niños con ERGE.
De los aproximadamente 4 millones de bebés que nacen en los EE. UU. cada año, hasta el 35 % de ellos pueden tener dificultades con el reflujo en los primeros meses de sus vidas, lo que se conoce como «regurgitación». Alrededor del 90 % de los bebés superarán su reflujo antes de su primer cumpleaños.
Boca
El reflujo ácido en la boca puede causar la ruptura del esmalte, especialmente en la superficie interna de los dientes. Se puede producir boca seca, sensación de ácido o ardor en la boca, mal aliento y enrojecimiento del paladar. Otros síntomas no tan comunes de GERD incluyen dificultad para tragar, agua impetuosa que es una inundación de la boca con saliva, tos crónica, voz ronca, náuseas y vómitos.
Los signos de erosión del esmalte son la aparición de superficies de esmalte lisas, sedosas, a veces opacas, con ausencia de periquimas, junto con esmalte intacto a lo largo del margen de la encía. Será evidente en las personas con restauraciones, ya que la estructura del diente generalmente se disuelve mucho más rápido que el material de restauración, lo que hace que parezca que «sobresale» de la estructura del diente circundante.
El esófago de Barrett
La ERGE puede conducir al esófago de Barrett, un tipo de metaplasia intestinal, que a su vez es una condición precursora del cáncer de esófago. El riesgo de progresión de Barrett a displasia es incierto, pero se estima en un 20% de los casos. Debido al riesgo de que la acidez estomacal crónica progrese a la de Barrett, se recomienda la EGD cada cinco años para las personas con acidez estomacal crónica o que toman medicamentos para la ERGE crónica.
Causas
El reflujo ácido se debe a un mal cierre del esfínter esofágico inferior, que se encuentra en la unión entre el estómago y el esófago. Factores que pueden contribuir a la ERGE:
Hernia de hiato, que aumenta la probabilidad de ERGE debido a factores mecánicos y de motilidad.
Obesidad : el aumento del índice de masa corporal se asocia con una ERGE más grave. En una gran serie de 2000 pacientes con enfermedad por reflujo sintomática, se demostró que el 13 % de los cambios en la exposición al ácido esofágico se atribuye a cambios en el índice de masa corporal.
Factores que se han relacionado con la ERGE, pero no de manera concluyente:
Apnea obstructiva del sueño
Cálculos biliares, que pueden impedir el flujo de bilis hacia el duodeno, lo que puede afectar la capacidad de neutralizar el ácido gástrico
En 1999, una revisión de estudios existentes encontró que, en promedio, el 40 % de los pacientes con ERGE también tenían infección por H. pylori. La erradicación de H. pylori puede conducir a un aumento en la secreción de ácido, lo que lleva a preguntarse si los pacientes con ERGE infectados con H. pylori son diferentes de los pacientes con ERGE no infectados.
Un estudio doble ciego, publicado en 2004, no encontró diferencias clínicamente significativas entre estos dos tipos de pacientes con respecto a las medidas subjetivas u objetivas de la gravedad de la enfermedad.
Diagnóstico
El diagnóstico de ERGE generalmente se realiza cuando los síntomas típicos están presentes. El reflujo puede estar presente en personas sin síntomas y el diagnóstico requiere síntomas o complicaciones y reflujo del contenido del estómago.
Otras investigaciones pueden incluir esofagogastroduodenoscopia (EGD). Las radiografías con trago de bario no deben usarse para el diagnóstico. No se recomienda el uso de la manometría esofágica en el diagnóstico, y se recomienda solo antes de la cirugía. El monitoreo ambulatorio del pH esofágico puede ser útil en aquellos que no mejoran después de los IBP y no es necesario en aquellos en quienes se observa esófago de Barrett.
Por lo general, no se necesita una investigación para H. pylori.
El estándar de oro actual para el diagnóstico de la ERGE es la monitorización del pH esofágico. Es la prueba más objetiva para diagnosticar la enfermedad por reflujo y permite hacer un seguimiento de los pacientes con ERGE en su respuesta al tratamiento médico o quirúrgico. Una práctica para el diagnóstico de ERGE es un tratamiento a corto plazo con inhibidores de la bomba de protones, con una mejoría de los síntomas que sugiere un diagnóstico positivo.
El tratamiento a corto plazo con inhibidores de la bomba de protones puede ayudar a predecir resultados anormales de monitoreo de pH de 24 horas entre pacientes con síntomas que sugieren ERGE.
Endoscopia
La endoscopia, la observación del estómago con un endoscopio de fibra óptica, no se necesita de forma rutinaria si el caso es típico y responde al tratamiento. Se recomienda cuando las personas no responden bien al tratamiento o tienen síntomas de alarma, como disfagia, anemia, sangre en las heces (detectada químicamente), sibilancias, pérdida de peso o cambios en la voz.
Algunos médicos recomiendan una endoscopia una vez en la vida o cada 5 a 10 años para las personas con ERGE de larga data, para evaluar la posible presencia de displasia o esófago de Barrett.
Las biopsias realizadas durante la gastroscopia pueden mostrar:
Edema e hiperplasia basal (cambios inflamatorios inespecíficos)
Inflamación linfocítica (inespecífica)
Inflamación neutrofílica (generalmente debido a reflujo o gastritis por Helicobacter )
Inflamación eosinofílica (generalmente debido al reflujo): la presencia de eosinófilos intraepiteliales puede sugerir un diagnóstico de esofagitis eosinofílica (EE) si los eosinófilos están presentes en cantidades suficientemente altas. Menos de 20 eosinófilos por campo microscópico de gran aumento en el esófago distal, en presencia de otras características histológicas de GERD, es más consistente con GERD que con EE.
Metaplasia intestinal de células caliciformes o esófago de Barrett
Alargamiento de las papilas
Adelgazamiento de la capa de células escamosas
Displasia
Carcinoma
Los cambios en el reflujo que no son de naturaleza erosiva conducen a la «enfermedad por reflujo no erosiva».
Gravedad
La gravedad se puede documentar con el sistema de puntuación de Johnson-DeMeester: 0 – Ninguno 1 – Mínimo – episodios ocasionales 2 – Moderado – visitas a terapia médica 3 – Grave – interferencia con las actividades diarias
Diagnóstico diferencial
Antes de hacer el diagnóstico, se deben descartar otras causas de dolor en el pecho, como una enfermedad cardíaca. Otro tipo de reflujo ácido, que causa signos y síntomas respiratorios y laríngeos, se denomina reflujo laringofaríngeo (LPR) o » enfermedad por reflujo extraesofágico » (EERD). A diferencia de GERD, LPR rara vez produce acidez estomacal y, a veces, se le llama reflujo silencioso.
El diagnóstico diferencial de GERD también puede incluir dispepsia, enfermedad de úlcera péptica, cáncer de esófago y gástrico y alergias alimentarias.
Tratamiento
Los tratamientos para la ERGE pueden incluir opciones de alimentos, cambios en el estilo de vida, medicamentos y posiblemente cirugía. El tratamiento inicial suele ser con un inhibidor de la bomba de protones, como el omeprazol. En algunos casos, una persona con síntomas de ERGE puede controlarlos tomando medicamentos de venta libre.
Esto suele ser más seguro y menos costoso que tomar medicamentos recetados. Algunas pautas recomiendan intentar tratar los síntomas con un antagonista H 2 antes de usar un inhibidor de la bomba de protones debido a problemas de costo y seguridad.
Cambios en el estilo de vida
Ciertos alimentos pueden promover la ERGE, pero la mayoría de las intervenciones dietéticas tienen poco efecto. Cierta evidencia sugiere que la reducción del consumo de azúcar y el aumento del consumo de fibra pueden ayudar. Se recomienda evitar alimentos específicos y no comer antes de acostarse para las personas que tienen síntomas de ERGE.
Los alimentos que pueden precipitar la ERGE incluyen el café, el alcohol, el chocolate, los alimentos grasos, los alimentos ácidos y los alimentos picantes.
La pérdida de peso puede ser eficaz para reducir la gravedad y la frecuencia de los síntomas. Elevar la cabecera de toda la cama con bloques, o usar una almohada de cuña que eleve los hombros y la cabeza del individuo, puede inhibir la ERGE al acostarse. Aunque el ejercicio moderado puede mejorar los síntomas en personas con ERGE, el ejercicio vigoroso puede empeorarlos.
Los ejercicios de respiración pueden aliviar los síntomas de la ERGE.
La abstinencia de fumar o de beber alcohol no parece aliviar significativamente los síntomas.
Medicamentos
Los principales medicamentos utilizados para la ERGE son los inhibidores de la bomba de protones, los bloqueadores de los receptores H 2 y los antiácidos con o sin ácido algínico. El uso de la terapia de supresión de ácido es una respuesta común a los síntomas de la ERGE y muchas personas reciben más de este tipo de tratamiento de lo que su caso amerita.
El uso excesivo de la supresión ácida es un problema debido a los efectos secundarios y los costos.
Inhibidores de la bomba de protones
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol, son los más eficaces, seguidos de los bloqueadores de los receptores H2, como la ranitidina. Si un PPI una vez al día es solo parcialmente efectivo, se puede usar dos veces al día. Se deben tomar de media a una hora antes de una comida.
No existe una diferencia significativa entre los IBP. Cuando estos medicamentos se usan a largo plazo, se debe tomar la dosis efectiva más baja. También se pueden tomar solo cuando los síntomas se presentan en personas con problemas frecuentes. Los bloqueadores de los receptores H 2 conducen a una mejora de aproximadamente un 40 %.
Antiácidos
La evidencia para los antiácidos es más débil con un beneficio de alrededor del 10 % ( NNT = 13), mientras que una combinación de un antiácido y ácido algínico (como Gaviscon ) puede mejorar los síntomas en un 60 % (NNT = 4). No se recomienda la metoclopramida (un procinético) sola o en combinación con otros tratamientos debido a las preocupaciones sobre los efectos adversos.
El beneficio de la mosaprida procinética es modesto.
Otros agentes
El sucralfato tiene una eficacia similar a la de los bloqueadores de los receptores H2; sin embargo, el sucralfato debe tomarse varias veces al día, lo que limita su uso. El baclofeno, un agonista del receptor GABA B, aunque es efectivo, tiene problemas similares de necesidad de dosificación frecuente además de mayores efectos adversos en comparación con otros medicamentos.
Cirugía
El tratamiento quirúrgico estándar para la ERGE grave es la fundoplicatura de Nissen. En este procedimiento, la parte superior del estómago se envuelve alrededor del esfínter esofágico inferior para fortalecer el esfínter y prevenir el reflujo ácido y reparar una hernia de hiato. Se recomienda solo para aquellos que no mejoran con los IBP.
La calidad de vida mejora a corto plazo en comparación con el tratamiento médico, pero existe incertidumbre sobre los beneficios de la cirugía frente al tratamiento médico a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones. Al comparar diferentes técnicas de fundoplicatura, la cirugía de fundoplicatura posterior parcial es más eficaz que la cirugía de fundoplicatura anterior parcial,y la fundoplicatura parcial tiene mejores resultados que la fundoplicatura total.
La disociación esofagogástrica es un procedimiento alternativo que a veces se usa para tratar a niños con ERGE con deterioro neurológico. Los estudios preliminares han demostrado que puede tener una tasa de fracaso más baja y una incidencia más baja de reflujo recurrente.
En 2012, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó un dispositivo llamado LINX, que consiste en una serie de perlas de metal con núcleos magnéticos que se colocan quirúrgicamente alrededor del esfínter esofágico inferior, para aquellos con síntomas graves que no responden a otros.
Tratos. La mejoría de los síntomas de ERGE es similar a la de la fundoplicatura de Nissen, aunque no hay datos sobre los efectos a largo plazo. En comparación con los procedimientos de funduplicatura de Nissen, el procedimiento ha demostrado una reducción de las complicaciones, como el síndrome de hinchazón por gases, que se presentan comúnmente.
Las respuestas adversas incluyen dificultad para tragar, dolor torácico, vómitos y náuseas. Las contraindicaciones que desaconsejarían el uso del dispositivo son pacientes que son o pueden ser alérgicosa materiales de titanio, acero inoxidable, níquel o hierro ferroso. Una advertencia advierte que el dispositivo no debe ser utilizado por pacientes que puedan estar expuestos o someterse a imágenes por resonancia magnética (MRI) debido a lesiones graves al paciente y daños al dispositivo.
En aquellos con síntomas que no mejoran con los PPI, la cirugía conocida como fundoplicatura transoral sin incisión puede ayudar. Los beneficios pueden durar hasta seis años.
Poblaciones especiales
El embarazo
GERD es una condición común que se desarrolla durante el embarazo, pero generalmente se resuelve después del parto. La gravedad de los síntomas tiende a aumentar a lo largo del embarazo. Durante el embarazo, se pueden intentar modificaciones en la dieta y cambios en el estilo de vida, pero a menudo tienen poco efecto.
Algunos cambios en el estilo de vida que se pueden implementar son elevar la cabecera de la cama, comer porciones pequeñas de alimentos a intervalos regulares, reducir la ingesta de líquidos con las comidas, evitar comer 3 horas antes de acostarse y abstenerse de acostarse después de comer. Se recomiendan los antiácidos a base de calcio si estos cambios no son efectivos, los antiácidos a base de hidróxido de aluminio y magnesio también son seguros.Los antiácidos que contienen bicarbonato de sodio o trisilicato de magnesio deben evitarse durante el embarazo.
El sucralfato se ha estudiado durante el embarazo y se ha demostrado que es seguro al igual que la ranitidina y los IBP.
Bebés
Los bebés pueden sentir alivio con tomas más pequeñas y más frecuentes, eructos más frecuentes durante las tomas, sostener al bebé en una posición erguida 30 minutos después de comer, mantener la cabeza del bebé elevada mientras está acostado boca arriba, eliminar la leche y la soya de la dieta o alimentación de la madre.
La fórmula de leche infantil sin proteínas. También se pueden tratar con medicamentos como ranitidina o inhibidores de la bomba de protones. Sin embargo, no se ha encontrado que los inhibidores de la bomba de protones sean efectivos en esta población y hay una falta de evidencia de seguridad. El papel de un terapeuta ocupacional con un bebé con ERGE incluye el posicionamiento durante y después de la alimentación.Una de las técnicas que se utiliza se denomina “técnica del rollo de troncos”, que se practica al cambiar la ropa o los pañales de un bebé.
No se recomienda colocar a un bebé boca arriba mientras se le levantan las piernas, ya que hace que el ácido fluya hacia el esófago. En cambio, el terapeuta ocupacional sugeriría girar al niño de costado, manteniendo los hombros y las caderas alineados para evitar que el ácido suba por el esófago del bebé.
Otra técnica utilizada es alimentar al bebé de costado con una posición erguida en lugar de acostarse boca arriba. La última técnica de posicionamiento utilizada para los bebés es mantenerlos boca abajo o erguidos durante 20 minutos después de alimentarlos.
Epidemiología
En las poblaciones occidentales, la ERGE afecta aproximadamente del 10 % al 20 % de la población y el 0,4 % desarrolla la enfermedad por primera vez. Por ejemplo, se estima que entre 3,4 y 6,8 millones de canadienses tienen ERGE. La tasa de prevalencia de la ERGE en los países desarrollados también está estrechamente relacionada con la edad, siendo los adultos de 60 a 70 años los más comúnmente afectados.
En los Estados Unidos, el 20 % de las personas tienen síntomas en una semana determinada y el 7 % todos los días. No hay datos que respalden el predominio del sexo con respecto a la ERGE.
Historia
Un tratamiento obsoleto es la vagotomía («vagotomía altamente selectiva»), la extirpación quirúrgica de las ramas del nervio vago que inervan el revestimiento del estómago. Este tratamiento ha sido reemplazado en gran medida por medicamentos. La vagotomía por sí sola tendía a empeorar la contracción del esfínter pilórico del estómago y retrasaba el vaciado del estómago.
Históricamente, la vagotomía se combinaba con piloroplastia o gastroenterostomía para contrarrestar este problema.
Investigar
Se han probado varios dispositivos endoscópicos para tratar la acidez estomacal crónica.
Endocinch, coloca puntos en el esfínter esofágico inferior (EEI) para crear pequeños pliegues que ayuden a fortalecer el músculo. Sin embargo, los resultados a largo plazo fueron decepcionantes y Bard ya no vende el dispositivo.
Procedimiento de Stretta, utiliza electrodos para aplicar energía de radiofrecuencia al LES. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2015 en respuesta a la revisión sistemática (sin metanálisis) realizada por SAGES no respaldaron las afirmaciones de que Stretta era un tratamiento eficaz para la ERGE.
Una revisión sistemática de 2012 encontró que mejora los síntomas de la ERGE.
El plicador quirúrgico NDO crea una plicatura, o pliegue, de tejido cerca de la unión gastroesofágica y fija la plicatura con un implante basado en sutura. La empresa cesó sus operaciones a mediados de 2008 y el dispositivo ya no está en el mercado.
La fundoplicatura transoral sin incisión, que utiliza un dispositivo llamado Esophyx, puede ser eficaz.
Otras lecturas
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