La enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria ( PPNAD ) fue acuñada por primera vez en 1984 por Carney et al. a menudo ocurre en asociación con el complejo de Carney (CNC). CNC es un síndrome raro que implica la formación de tumores anormales que causan hiperactividad endocrina.
PPNAD surge debido al agrandamiento de la corteza de las glándulas suprarrenales, lo que resulta en el síndrome de Cushing que es independiente de la hormona hipofisaria ACTH.
Signos y síntomas
PPNAD es una causa rara de niveles altos de cortisol en la sangre y, a menudo, se manifiesta como síndrome de Cushing independiente de ACTH. Los efectos de PPNAD a menudo pueden ser cíclicos, por lo que los síntomas del síndrome de Cushing no siempre serán tan graves, lo que puede complicar el diagnóstico.
Los síntomas clásicos del síndrome de Cushing incluyen un rápido aumento de peso central, una cara hinchada y roja y una joroba de búfalo en la parte posterior del cuello debido a los depósitos de grasa. Los cambios en la piel en el síndrome de Cushing incluyen adelgazamiento y formación de hematomas con facilidad, desarrollo de estrías e hiperpigmentación en los pliegues de la piel.
Los cambios hormonales pueden provocar hirsutismo, los hombres desarrollan tejido mamario y las mujeres ya no tienen períodos.y ambos sexos pueden volverse infértiles. Los niveles altos de cortisol pueden provocar trastornos psicológicos como ansiedad o depresión e insomnio. La salud ósea puede deteriorarse, lo que lleva a un mayor riesgo de fracturas en personas con síndrome de Cushing.
PPNAD es único ya que a menudo causa la enfermedad de Cushing a una edad temprana, en niños y adolescentes. Además de los otros síntomas del síndrome de Cushing, el paciente puede tener una estatura baja debido a la interrupción del crecimiento debido a la supresión de ACTH.
En el 90% de las personas con PPNAD está asociado con Carney Complex. El complejo de Carney generalmente se hereda, sin embargo, también puede ocurrir esporádicamente. Un signo visible del complejo de Carney es la hiperpigmentación anormal de la piel. También puede haber mixomas que pueden aparecer como bultos en la piel y la mama, además de estar presentes a menudo en el corazón, lo que puede provocar múltiples problemas cardiovasculares.
La mayoría de las personas con PPNAD tendrán algunos de estos signos/síntomas debido a la fuerte asociación entre PPNAD y Carney Complex.
Causas
PPNAD, la manifestación endocrina que proviene del Complejo de Carney (CNC), puede ser sindrómica o aislada. La principal causa de PPNAD aislado es una mutación de PRKARα, localizada en 17q22-24, que es el gen que codifica la subunidad reguladora R1α de la proteína quinasa A. Las mutaciones de inactivación de PRKARα heterocigotas de línea germinal están presentes en el 80% de los pacientes con CNC afectados por el síndrome de Cushing.
Hay más de 117 mutaciones del gen PRKARα que pueden causar CNC, y muchas de estas mutaciones producen codones de terminación prematuros, lo que resulta en la pérdida completa de la proteína PRKARα. También se han descubierto pacientes con CNC con una proteína PRKARα inusualmente acortada, detectada en tumores y leucocitos, luego de una mutación en el sitio de empalme, que causa la omisión del exón-.Por lo tanto, tanto la haploinsuficiencia como la pérdida completa de PRKARα pueden conducir al aumento de la actividad de PKA observado en pacientes con PPNAD, debido a la interrupción de la vía de señalización de cAMP.
Sahut-Barnola et al. usó un modelo de ratón para inactivar con cre-lox el gen Prkara específicamente de las células de la corteza suprarrenal y observó que los ratones desarrollaron posteriormente el síndrome de Cushing que es independiente de la pituitaria. También observaron que la mutación provocaba un aumento de la actividad de la PKA.
La pérdida de R1α hizo que la glándula suprarrenal adulta se volviera hiperactiva e hiperplásica en ambos lados, ya que aparentemente las células suprarrenales fetales dentro de ella no se mantuvieron y, por lo tanto, se expandieron. Esto estableció crecimientos tumorales. Este modelo de ratón KO fenocopia lo que sucede en casos humanos de PPNAD.
La inactivación de PDEA4, ubicada en 2q31-5, también se ha identificado en pacientes con PPNAD sin mutaciones en PRKARα. PDEA4 es el gen que codifica la fosfodiesterasa 11A4, otro participante de la ruta de señalización de cAMP.
Diagnóstico
El diagnóstico generalmente ocurre después de la investigación de una causa para el síndrome de Cushing que ya se sospecha. Los altos niveles de cortisol observados en pacientes con PPNAD no se suprimen con la administración de dexametasona ( prueba de supresión con dexametasona ), y con la resonancia magnética o la tomografía computarizada, la hipófisis no mostrará anomalías.
La medición de la ACTH confirmará que la causa del síndrome de Cushing del paciente es independiente de la ACTH. La naturaleza del síndrome de Cushing en sí es periódica, lo que puede dificultar cada vez más el diagnóstico de PPNAD.
El diagnóstico de PPNAD puede ser difícil de determinar antes de la operación, ya que los hallazgos de la tomografía computarizada pueden ser variables, es decir, parecer normales o sugerir lesiones suprarrenales unilaterales, lo que impide el diagnóstico correcto. La gammagrafía con NP- puede ser particularmente útil para identificar la naturaleza bilateral de la enfermedad.
Los estudios genéticos no son necesarios para el diagnóstico, ya que existen marcadores diagnósticos macroscópicos e histológicos claros, ya que los nódulos generalmente se pueden ver claramente en ambos casos. Se ha demostrado que los antecedentes familiares positivos de PPNAD se asocian con hallazgos histológicos anormales, p.
Puede dificultar aún más el diagnóstico. En el punto donde la tomografía computarizada abdominal y la resonancia magnética de la fosa pituitaria no muestran anomalías claras, se puede realizar una suprarrenalectomía.
Tratamiento
Después del diagnóstico, es importante que los pacientes sean monitoreados continuamente. El tratamiento más común para PPNAD es la suprarrenalectomía laparoscópica bilateral; el proceso mediante el cual se extirpan ambas glándulas suprarrenales mediante una pequeña incisión. A los pacientes que hayan recibido este tratamiento se les recetarán esteroides mineralocorticoides y glucocorticoides, ya que ya no se producen de forma natural.
Este es un tratamiento que se ha utilizado y perfeccionado desde 1984.
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Enlaces externos
Fuentes
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