La encefalopatía de Wernicke ( WE ), también la encefalopatía de Wernicke es la presencia de síntomas neurológicos causados por lesiones bioquímicas del sistema nervioso central después del agotamiento de las reservas de Vitamina B, en particular Tiamina (vitamina B1). La afección forma parte de un grupo más amplio de trastornos por Deficiencia de tiamina, que incluye beriberi en todas sus formas y síndrome de Korsakoff alcohólico.
Cuando ocurre simultáneamente con el síndrome de Korsakoff alcohólico, se conoce como síndrome de Wernicke-Korsakoff.
Clásicamente, la encefalopatía de Wernicke se caracteriza por la tríada : oftalmoplejía, ataxia y confusión. Alrededor del 10% de los pacientes exhiben las tres características, y también pueden estar presentes otros síntomas. Si bien se considera comúnmente como una condición peculiar de las personas desnutridas con abuso de Alcohol, puede ser causada por una variedad de enfermedades.
Se trata con suplementos de tiamina, lo que puede conducir a una mejoría de los síntomas y, a menudo, a una resolución completa, particularmente en aquellos en los que el abuso del alcohol no es la causa subyacente. A menudo, otros Nutrientes también necesitan ser reemplazados, dependiendo de la causa.
La encefalopatía de Wernicke puede estar presente en la población general con una prevalencia de alrededor del 2% y se considera infradiagnosticada; probablemente, muchos casos son en pacientes que no tienen síntomas comúnmente asociados.
Signos y síntomas
La tríada clásica de síntomas encontrados en la encefalopatía de Wernicke es:
Oftalmoplejía (que luego se expandió a otros trastornos del movimiento ocular, afectando más comúnmente el músculo recto lateral. El nistagmo lateral se observa con mayor frecuencia, aunque puede observarse parálisis del recto lateral, generalmente bilateral)
Ataxia (luego expandida al desequilibrio o cualquier signo cerebeloso)
Confusión (luego se expandió a otros cambios mentales. Tiene 82% de incidencia en casos de diagnóstico)
Sin embargo, en realidad, solo un pequeño porcentaje de pacientes experimenta los tres síntomas, y la tríada completa ocurre con mayor frecuencia entre aquellos que han consumido alcohol en exceso.
También se ha encontrado una gama mucho más diversa de síntomas en pacientes con esta afección, que incluyen:
Cambios pupilares, hemorragia retiniana, papiledema, problemas de visión y audición, pérdida de visión
Pérdida de audición,
Fatigabilidad, apatía, irritabilidad, somnolencia, ralentización psico y / o motora
Disfagia, sonrojo, apnea del sueño, epilepsia y estupor
Acidosis láctica
Deterioro de la memoria, amnesia, depresión, psicosis
Hipotermia, polineuropatía, hiperhidrosis.
Aunque la hipotermia generalmente se diagnostica con una temperatura corporal de 35 º C / 95 º Fahrenheit, o menos, el enfriamiento incipiente causado por la desregulación en el sistema nervioso central (SNC) debe ser monitoreado porque puede promover el desarrollo de una infección. El paciente puede reportar sensación de frío, seguido de escalofríos leves, piel fría, palidez moderada, taquicardia, hipertensión, temblor o piloerección.
Se recomiendan técnicas de calentamiento externo para prevenir la hipotermia.
Entre las funciones frecuentemente alteradas se encuentran el cardio circulatorio. Puede haber taquicardia, disnea, dolor en el pecho, hipotensión ortostática, cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La falta de tiamina a veces afecta a otros grandes consumidores de Energía, el miocardio, y también los pacientes pueden haber desarrollado cardiomegalia.
Se ha observado insuficiencia cardíaca con síndrome de acidosis láctica. Las anomalías cardíacas son un aspecto de la WE, que no se incluyó en el enfoque tradicional, y no se clasifican como una enfermedad separada. Las infecciones se han señalado como uno de los desencadenantes más frecuentes de muerte en WE.Además, las infecciones suelen estar presentes en casos pediátricos.
En la última etapa pueden aparecer otros síntomas: hipertermia, aumento del tono muscular, parálisis espástica, discinesias coreicas y coma.
Debido a la frecuente participación del corazón, los ojos y el sistema nervioso periférico, varios autores prefieren llamarlo enfermedad de Wernicke en lugar de simplemente encefalopatía.
Los primeros síntomas son inespecíficos, y se ha afirmado que WE puede presentar hallazgos inespecíficos. En el síndrome de Wernicke Korsakoff, algunos síntomas únicos están presentes en aproximadamente un tercio.
Ubicación de la lesión
Dependiendo de la ubicación de la lesión cerebral, los diferentes síntomas son más frecuentes:
Tronco encefálico tegmentum. – Ocular: cambios pupilares. Parálisis muscular extraocular; Parálisis de la mirada: nistagmo.
Hipotálamo Médula: nuco dorsal. de vago – Disfunción autonómica: temperatura; cardiocirculatorio; respiratorio.
Médula: región vestibular. Cerebelo. – Ataxia
Dorsomedial nuc. de tálamo. Cuerpos mamilares. – Síndrome amnésico para la memoria reciente.
La lesión mamaria es característica: se encuentran pequeñas hemorragias petequiales.
Disfunción cerebral difusa. Cognición alterada: estado de confusión global.
Tronco encefálico: gris periacueductal.- Reducción de la conciencia
Las lesiones hipotalámicas también pueden afectar el Sistema inmune, que es conocido en los consumidores de alcohol, causando displasias e infecciones.
Síndrome de Korsakoff
El síndrome de Korsakoff, caracterizado por deterioro de la memoria, confabulación, confusión y cambios de personalidad, tiene un vínculo fuerte y reconocido con WE. Un porcentaje muy alto de pacientes con síndrome de Wernicke-Korsakoff también tienen neuropatía periférica, y muchos alcohólicos tienen esta neuropatía sin otros signos o síntomas neurológicos.
Korsakoff se produce con mucha más frecuencia en WE debido al alcoholismo crónico. Es poco común entre quienes no consumen alcohol de forma abusiva. Hasta el 80% de los pacientes WE que abusan del alcohol desarrollan el síndrome de Korsakoff. En Korsakoff, generalmente se observa atrofia del tálamo y los cuerpos mamilares, y afectación del lóbulo frontal.
En un estudio, la mitad de los casos de Wernicke-Korsakoff tuvieron una buena recuperación del estado amnésico, que puede llevar de 2 meses a 10 años.
Factores de riesgo
La encefalopatía de Wernicke se ha considerado clásicamente como una enfermedad exclusivamente de alcohólicos, pero también se encuentra en personas con desnutrición crónica, y en los últimos años se había descubierto una cirugía post bariátrica. Sin ser exhaustivo, las causas documentadas de la encefalopatía de Wernicke han incluido:
Pancreatitis, disfunción hepática, diarrea crónica, Enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, uremia, tirotoxicosis
Vómitos, hiperemesis gravídica, malabsorción, cirugía gastrointestinal o enfermedades
nutrición parenteral incompleta, inanición / Ayuno
Quimioterapia, diálisis renal, terapia diurética, trasplante de células madre / médula
cáncer, SIDA, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, infecciones febriles
Esta enfermedad incluso puede ocurrir en algunas personas con niveles normales o incluso altos de tiamina en la sangre, son personas con deficiencias en el transporte intracelular de esta vitamina. Mutaciones genéticas seleccionadas, incluida la presencia del gen 1 transcetolasa ligado a X, mutaciones de la Proteína transportadora de tiamina SLCA2 y el gen aldehído deshidrogenasa-, que puede predisponer al alcoholismo.
El alelo epsilon- APOE, involucrado en la enfermedad de Alzheimer, puede aumentar la posibilidad de desarrollar síntomas neurológicos.
Fisiopatología
Se cree que la deficiencia de tiamina y los errores del metabolismo de la tiamina son la causa principal de la encefalopatía de Wernicke. La tiamina, también llamada B1, ayuda a descomponer la glucosa. Específicamente, actúa como una coenzima esencial para el ciclo TCA y la derivación de fosfato de pentosa.
La tiamina se metaboliza primero a su forma más activa, el difosfato de tiamina (TDP), antes de usarse. El cuerpo solo tiene 2-3 semanas de reservas de tiamina, que se agotan fácilmente sin Ingesta, o si el agotamiento ocurre rápidamente, como en los estados inflamatorios crónicos o en la diabetes. La tiamina está involucrada en:
Metabolismo de Carbohidratos, liberando energía.
Producción de neurotransmisores incluyendo ácido glutámico y GABA.
Metabolismo lipídico, necesario para la producción de mielina.
Modificación de aminoácidos. Probablemente vinculado a la producción de taurina, de gran importancia cardíaca.
Neuropatología
La principal lesión relacionada con la neurología causada por la deficiencia de tiamina en WE es triple: daño oxidativo, lesión mitocondrial que conduce a la apoptosis y estimula directamente una vía proapoptótica. La deficiencia de tiamina afecta tanto a las neuronas como a los astrocitos, células gliales del cerebro.
La deficiencia de tiamina altera la absorción de glutamato de los astrocitos, a través de cambios en la expresión de los transportadores astrocíticos de glutamato EAAT y EAAT, lo que conduce a la excitotoxicidad. Otros cambios incluyen los del subtipo de transportador GABA GAT-, GFAP, glutamina sintetasa y el canal Aquaporin 4.La acidosis láctica focal también causa edema secundario, estrés oxidativo, inflamación y daño a la sustancia blanca.
Anatomía patológica
A pesar de su nombre, WE no está relacionado con el área de Wernicke, una región del cerebro asociada con la interpretación del habla y el lenguaje.
En la mayoría, las lesiones tempranas se revierten por completo con la suplementación inmediata y adecuada.
Las lesiones suelen ser simétricas en la región periventricular, el diencéfalo, el mesencéfalo, el hipotálamo y el vermis cerebeloso. Las lesiones del tronco encefálico pueden incluir los núcleos del nervio craneal III, IV, VI y VIII, el núcleo talámico medial y el núcleo dorsal del nervio vago. Se puede encontrar edema en las regiones que rodean el tercer ventrículo y el cuarto ventrículo, apareciendo también petequias y pequeñas hemorragias.
Los casos crónicos pueden presentar la atrofia de los cuerpos mamilares.
La proliferación endotelial, la hiperplasia de los capilares, la desmielinización y la pérdida neuronal también pueden ocurrir.
Una barrera hematoencefálica alterada puede causar una respuesta perturbada a ciertos medicamentos y alimentos.
Diagnóstico
El diagnóstico de encefalopatía o enfermedad de Wernicke se realiza clínicamente. Caine y col. en 1997 establecieron criterios para diagnosticar la encefalopatía de Wernicke en cualquier paciente con solo dos o más de los síntomas principales mencionados anteriormente. La sensibilidad del diagnóstico por la tríada clásica fue del 23%, pero aumentó al 85% tomando dos o más de las cuatro características clásicas.
Este criterio es cuestionado porque todos los casos que estudió fueron alcohólicos.
Algunos consideran suficiente sospechar la presencia de la enfermedad con solo uno de los síntomas principales. Algunos protocolos de hospitales británicos sospechan que WE tiene alguno de estos síntomas: confusión, disminución del nivel de conciencia (o inconsciencia, estupor o coma), pérdida de memoria, ataxia o inestabilidad, oftalmoplejía o nistagmo e hipotensión inexplicada con hipotermia.
La presencia de un solo signo debería ser suficiente para el tratamiento.
Como se ha encontrado con frecuencia una gama mucho más diversa de síntomas en los pacientes, es necesario buscar nuevos criterios de diagnóstico, sin embargo, la encefalopatía de Wernicke sigue siendo una condición clínicamente diagnosticada. Ni la MR ni las mediciones séricas relacionadas con la tiamina son suficientes marcadores de diagnóstico en todos los casos.
Sin embargo, según lo descrito por Zuccoli et al. En varios artículos, la participación de los núcleos de los nervios craneales y la materia gris central en la resonancia magnética es muy específica para WE en el entorno clínico apropiado. La no recuperación tras la suplementación con tiamina no es concluyente.
La sensibilidad de la RM fue del 53% y la especificidad del 93%. El edema citotóxico reversible se consideró la lesión más característica de WE. La ubicación de las lesiones fue con mayor frecuencia atípica entre los no alcohólicos, mientras que la mejora típica del contraste en el tálamo y los cuerpos mamilares se observó con frecuencia asociada con el abuso de alcohol.
Estas anormalidades pueden incluir:
El talami dorsomedial, la materia gris periacueductal, los cuerpos mamarios, la placa tectal y los núcleos del tronco encefálico se ven comúnmente afectados. La participación es siempre bilateral y simétrica. El valor de DWI en el diagnóstico de WE es mínimo. Las imágenes axiales de RMN FLAIR representan la mejor secuencia diagnóstica de resonancia magnética.
El material de contraste puede resaltar la participación de los cuerpos mamarios.
Parece que hay muy poco valor para las tomografías computarizadas.
La tiamina se puede medir usando un ensayo de actividad de la transcetolasa de eritrocitos, o mediante la activación por medición de los niveles in vitro de difosfato de tiamina. Los niveles normales de tiamina no necesariamente descartan la presencia de WE, ya que este puede ser un paciente con dificultades en el transporte intracelular.
Prevención
Existen protocolos hospitalarios para la prevención, que complementan con tiamina en presencia de: antecedentes de abuso de alcohol o convulsiones relacionadas, requerimiento de glucosa IV, signos de desnutrición, mala alimentación, diarrea o vómitos recientes, neuropatía periférica, enfermedad intercurrente, delirium tremens o tratamiento.
Para DT y otros. Algunos expertos recomiendan que se administre tiamina parenteral a todos los pacientes en riesgo en el Departamento de Emergencias.
En el diagnóstico clínico debe recordarse que los primeros síntomas son inespecíficos, y se ha afirmado que WE puede presentar hallazgos inespecíficos. Existe consenso para proporcionar Vitaminas y Minerales solubles en agua después de las operaciones gástricas.
En algunos países, ciertos alimentos se han complementado con tiamina y han reducido los casos de WE. La mejora es difícil de cuantificar porque aplicaron varias acciones diferentes. Evitar o moderar el consumo de alcohol y tener una nutrición adecuada reduce uno de los principales factores de riesgo en el desarrollo del síndrome de Wernicke-Korsakoff.
Tratamiento
La mayoría de los síntomas mejorarán rápidamente si las deficiencias se tratan temprano. El trastorno de la memoria puede ser permanente.
En pacientes con sospecha de WE, el tratamiento con tiamina debe iniciarse de inmediato. Se debe tomar sangre de inmediato para analizar los niveles de tiamina, otras vitaminas y minerales. Después de esto, se debe administrar una dosis intravenosa o intramuscular inmediata de tiamina dos o tres veces al día.
La administración de tiamina generalmente continúa hasta que cesa la mejoría clínica.
Teniendo en cuenta la diversidad de posibles causas y varias presentaciones sintomáticas sorprendentes, y debido a que existe un bajo riesgo asumido de toxicidad de tiamina, debido a que la respuesta terapéutica es a menudo dramática desde el primer día, algunos autores calificados indican tiamina parenteral si se sospecha que tenemos WE, recurso para diagnóstico y tratamiento.
El diagnóstico está altamente respaldado por la respuesta a la tiamina parenteral, pero no es suficiente para ser excluido por la falta de esta. La administración parenteral de tiamina se asocia con un riesgo muy pequeño de anafilaxia.
Los consumidores de alcohol pueden tener ingestas dietéticas pobres de varias vitaminas y una absorción, metabolismo y almacenamiento de tiamina deteriorados; Por lo tanto, pueden requerir dosis más altas.
Si se administra glucosa, como en alcohólicos hipoglucémicos, la tiamina debe administrarse simultáneamente. Si esto no se hace, la glucosa consumirá rápidamente las reservas de tiamina restantes, exacerbando esta condición.
La observación del edema en la RM y también el hallazgo de inflación y macrófagos en los tejidos necropsiados han llevado a la administración exitosa de antiinflamatorios.
También se deben buscar otras anormalidades nutricionales, ya que pueden estar exacerbando la enfermedad. En particular, el Magnesio, un cofactor de la transcetolasa que puede inducir o agravar la enfermedad.
También pueden ser necesarios otros suplementos, incluyendo: cobalamina, ácido ascórbico, ácido fólico, Nicotinamida, zinc, fósforo ( fosfato dicálcico ) y en algunos casos taurina, especialmente conveniente cuando hay deterioro cardiocirculatorio. Se sugiere nutrición guiada por el paciente. En pacientes con síndrome de Wernicke-Korsakoff, se recomiendan incluso dosis más altas de tiamina parenteral.
También se deben considerar los efectos tóxicos concurrentes del alcohol.
Epidemiología
No hay estudios estadísticos concluyentes, todas las cifras se basan en estudios parciales, y debido a los problemas éticos en la realización de ensayos controlados, es poco probable que se obtengan en el futuro.
Las lesiones de Wernicke se observaron en el 0,8 al 2,8% de las autopsias de la población general y en el 12,5% de los alcohólicos. Esta cifra aumenta al 35% de los alcohólicos si se incluye el daño cerebeloso debido a la falta de tiamina.
La mayoría de los casos de autopsia fueron de alcohólicos. Las series de autopsias se realizaron en hospitales con el material disponible que es poco probable que sea representativo de toda la población. Considerando las leves afectaciones, previas a la generación de lesiones observables en la necropsia, el porcentaje debería ser mayor.
Hay evidencia que indica que la encefalopatía de Wernicke está subdiagnosticada. Por ejemplo, en un estudio de 1986, el 80% de los casos fueron diagnosticados post mortem. Se estima que solo del 5 al 14% de los pacientes con WE son diagnosticados en la vida.
En una serie de estudios de autopsia realizados en Recife, Brasil, se descubrió que solo 7 de 36 habían tenido hábitos alcohólicos, y solo una pequeña minoría tenía desnutrición. En una revisión de 53 informes de casos publicados entre 2001 y 2011, la relación con el alcohol también fue de alrededor del 20% (10 de 53 casos).
WE es más probable que ocurra en hombres que en mujeres. Entre las minorías diagnosticadas, la mortalidad puede alcanzar el 17%. Se cree que los principales factores que desencadenan la muerte son las infecciones y las disfunciones hepáticas.
Historia
WE fue identificado por primera vez en 1881 por el neurólogo alemán Carl Wernicke, aunque el vínculo con la tiamina no se identificó hasta la década de 1930. El psiquiatra ruso Sergei Korsakoff describió una presentación similar de esta enfermedad en una serie de artículos publicados entre 1887 y 1891.
Niños
Bebés y niños. Nadie presenta tríada clínica: infecciones, enfermedades cardíacas, etc.
En ninos. infección en 22/36 casos, etc.
Dificultades en el diagnóstico, estadísticas pediátricas.
Microcefalia secundaria: transporte deficiente de pirofosfato de tiamina.