Emergencia hipertensiva

Una emergencia hipertensiva es presión arterial muy alta con síntomas potencialmente mortales y signos de daño agudo en uno o más sistemas de órganos (especialmente el cerebro, los ojos, el corazón, la aorta o los riñones). Se diferencia de una urgencia hipertensiva por esta evidencia adicional de daño orgánico inminente irreversible mediado por hipertensión (HMOD, por sus siglas en inglés).

La presión arterial suele estar por encima de 200/120 mmHg; sin embargo, no existen valores de corte universalmente aceptados. Los signos de daño en los órganos se analizarán a continuación.

Signos y síntomas

Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, náuseas o vómitos. El dolor de pecho puede ocurrir debido al aumento de la carga de trabajo del corazón, lo que resulta en un suministro inadecuado de oxígeno para satisfacer las necesidades metabólicas del músculo cardíaco. Los riñones pueden verse afectados, lo que resulta en sangre o proteína en la orina e insuficiencia renal aguda.

Las personas pueden tener disminución de la producción de orina, retención de líquidos y confusión.

Otros signos y síntomas pueden incluir:

Dolor de pecho

Ritmos cardíacos anormales

Dolor de cabeza

Sangrados nasales que son difíciles de detener

Disnea

Desmayo o sensación de que el mundo gira a su alrededor (vértigo)

Ansiedad severa

Agitación

Estado mental alterado

Sensaciones anormales

Las presentaciones más comunes de emergencias hipertensivas son infarto cerebral (24,5%), edema pulmonar (22,5%), encefalopatía hipertensiva (16,3%) e insuficiencia cardíaca congestiva (12%). Las presentaciones menos comunes incluyen sangrado intracraneal, disección aórtica y preeclampsia o eclampsia.

Las elevaciones masivas y rápidas de la presión arterial pueden desencadenar cualquiera de estos síntomas y justifican un mayor estudio por parte de los médicos. El examen físico incluiría la medición de la presión arterial en ambos brazos. Las pruebas de laboratorio que se realizarán incluyen toxicología de orina, glucosa en sangre, un panel metabólico básico que evalúa la función renal o un panel metabólico completo que evalúa la función hepática, electrocardiograma, radiografías de tórax y detección de embarazo.

Los ojos pueden mostrar sangrado en la retina, exudado, manchas algodonosas, hemorragias en astilla dispersas o hinchazón del disco óptico llamada papiledema.

Causas

Muchos factores y causas contribuyen a las crisis hipertensivas. La causa más común son los pacientes con hipertensión crónica diagnosticada que han interrumpido los medicamentos antihipertensivos.

Otras causas frecuentes de crisis hipertensivas son la hiperactividad autonómica como el feocromocitoma, las enfermedades vasculares del colágeno, el consumo de drogas, especialmente estimulantes, cocaína y anfetaminas y sus análogos sustituidos, los inhibidores de la monoaminooxidasa o las interacciones entre alimentos y medicamentos, los trastornos de la médula espinal, la glomerulonefritis, los traumatismos craneoencefálicos, las neoplasias., preeclampsia y eclampsia, hipertiroidismo e hipertensión renovascular.Se ha encontrado que las personas que se retiran de medicamentos como la clonidina o los betabloqueantes desarrollan con frecuencia crisis hipertensivas.

Es importante tener en cuenta que estas condiciones existen fuera de la emergencia hipertensiva, ya que los pacientes diagnosticados con estas condiciones tienen un mayor riesgo de emergencias hipertensivas o insuficiencia orgánica.

Fisiopatología

La fisiopatología de la emergencia hipertensiva no se conoce bien. El fracaso de la autorregulación normal y un aumento abrupto de la resistencia vascular sistémica son componentes iniciales típicos del proceso de la enfermedad.

La fisiopatología de la emergencia hipertensiva incluye:

Aumento abrupto de la resistencia vascular sistémica, probablemente relacionado con vasoconstrictores humorales

Lesión y disfunción endotelial

Necrosis fibrinoide de las arteriolas

Deposición de plaquetas y fibrina

Desglose de la función autorreguladora normal

La isquemia resultante provoca una mayor liberación de sustancias vasoactivas que incluyen prostaglandinas, radicales libres y factores de crecimiento trombóticos/mitóticos, completando un círculo vicioso de cambios inflamatorios. Si el proceso no se detiene, comienza la falla homeostática, lo que conduce a la pérdida de la autorregulación cerebral y local, isquemia y disfunción de los sistemas orgánicos e infarto de miocardio.

La afectación de un solo órgano se encuentra en aproximadamente el 83 % de los pacientes hipertensos de emergencia, la afectación de dos órganos en aproximadamente el 14 % de los pacientes y la falla multiorgánica (falla de al menos 3 sistemas de órganos) en aproximadamente el 3 % de los pacientes.

En el cerebro, la encefalopatía hipertensiva, caracterizada por hipertensión, alteración del estado mental e inflamación del disco óptico, es una manifestación de la disfunción de la autorregulación cerebral. La autorregulación cerebral es la capacidad de los vasos sanguíneos del cerebro para mantener un flujo sanguíneo constante..

Las personas que sufren de hipertensión crónica pueden tolerar una presión arterial más alta antes de que se interrumpa su sistema de autorregulación. Los hipertensos también tienen una mayor resistencia cerebrovascular, lo que los pone en mayor riesgo de desarrollar isquemia cerebral si el flujo sanguíneo disminuye a un rango de normotensión.

Por otro lado, los aumentos repentinos o rápidos de la presión arterial pueden causar hiperperfusión y aumento del flujo sanguíneo cerebral, lo que provoca un aumento de la presión intracraneal y edema cerebral, con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal.

En el corazón, el aumento de la rigidez arterial, el aumento de la presión arterial sistólica y el aumento de la presión del pulso, todos como resultado de la hipertensión crónica, pueden causar un daño significativo. Las presiones de perfusión coronaria disminuyen por estos factores, lo que también aumenta el consumo de oxígeno del miocardio, lo que posiblemente conduce a la hipertrofia del ventrículo izquierdo.

A medida que el ventrículo izquierdo se vuelve incapaz de compensar un aumento agudo de la resistencia vascular sistémica, puede ocurrir insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar o isquemia miocárdica.

En los riñones, la hipertensión crónica tiene un gran impacto en la vasculatura renal, lo que lleva a cambios patológicos en las arterias pequeñas del riñón. Las arterias afectadas desarrollan disfunción endotelial y deterioro de la vasodilatación normal, lo que altera la autorregulación renal. Cuando se interrumpe el sistema de autorregulación de los riñones, la presión intraglomerular comienza a variar directamente con la presión arterial sistémica, por lo que no ofrece protección al riñón durante las fluctuaciones de la presión arterial.

El sistema renina-aldosterona-angiotensinapuede activarse, lo que lleva a una mayor vasoconstricción y daño. Durante una crisis hipertensiva, esto puede conducir a una isquemia renal aguda, con hipoperfusión, afectación de otros órganos y disfunción posterior. Después de un evento agudo, esta disfunción endotelial ha persistido durante años.

Diagnóstico

El término emergencia hipertensiva se utiliza principalmente como un término específico para una crisis hipertensiva con una presión arterial diastólica mayor o igual a 120 mmHg o una presión arterial sistólica mayor o igual a 180 mmHg. La emergencia hipertensiva se diferencia de la urgencia hipertensiva en que, en la primera, hay evidencia de daño orgánico agudo.

Ambas definiciones se conocían colectivamente como hipertensión maligna, aunque este término médico se reemplaza.

En la paciente embarazada, la definición de emergencia hipertensiva (probablemente secundaria a preeclampsia o eclampsia) es solo una presión arterial superior a 160 mmHg de presión arterial sistólica o 110 mmHg de presión arterial diastólica.

Tratamiento

En una emergencia hipertensiva, el tratamiento primero debe consistir en estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente según las pautas de ACLS. A los pacientes se les debe bajar la presión arterial lentamente durante un período de minutos a horas con un agente antihipertensivo.

Los objetivos documentados para la presión arterial incluyen una reducción de la presión arterial media menor o igual al 25% dentro de las primeras 8 horas de la emergencia. Si la presión arterial se reduce de manera agresiva, los pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones, como accidente cerebrovascular, ceguera o insuficiencia renal.Se recomiendan varias clases de agentes antihipertensivos, y la elección depende de la causa de la crisis hipertensiva, la gravedad de la elevación de la presión arterial y la presión arterial basal del paciente antes de una emergencia hipertensiva.

Los médicos intentarán identificar la causa de la hipertensión del paciente, incluida una radiografía de tórax, estudios de laboratorio de suero que evalúen la función renal, análisis de orina, ya que eso alterará el enfoque del tratamiento para un régimen más dirigido al paciente.

Las emergencias hipertensivas se diferencian de la urgencia hipertensiva en que se tratan por vía parenteral, mientras que en la urgencia se recomienda el uso de antihipertensivos orales para reducir el riesgo de complicaciones hipotensivas o isquémicas. Los agentes parenterales se clasifican en betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, vasodilatadores sistémicos u otros ( fenoldopam, fentolamina, clonidina).

Los medicamentos incluyen labetalol, nicardipina, hidralazina, nitroprusiato de sodio, esmolol, nifedipina, minoxidil, isradipina, clonidina y clorpromazina. Estos medicamentos funcionan a través de una variedad de mecanismos. El labetalol es un bloqueador beta con antagonismo alfa leve, que disminuye la capacidad de la actividad de las catecolaminas para aumentar la resistencia vascular sistémica, al mismo tiempo que disminuye la frecuencia cardíaca y la demanda de oxígeno del miocardio.

La nicardipina, la nifedipina y la isradipina son bloqueadores de los canales de calcio que funcionan para disminuir la resistencia vascular sistémica y, posteriormente, disminuir la presión arterial. La hidralazina y el nitroprusiato de sodio son vasodilatadores sistémicos, lo que reduce la poscarga;

Sin embargo, se puede encontrar que tienen taquicardia refleja, lo que los convierte en opciones probables de segunda o tercera línea. Anteriormente, el nitroprusiato de sodio era la opción de primera línea debido a su inicio rápido, aunque ahora se usa con menos frecuencia debido a los efectos secundarios, las caídas drásticas de la presión arterial y la toxicidad del cianuro.

De nuevo, es importante que la presión arterial se reduzca lentamente. El objetivo inicial en emergencias hipertensivas es reducir la presión en no más del 25% de la presión arterial media. La reducción excesiva de la presión arterial puede precipitar isquemia coronaria, cerebral o renaly, posiblemente, infarto.

Una emergencia hipertensiva no se basa únicamente en un nivel absoluto de presión arterial, sino también en la presión arterial de referencia del paciente antes de que ocurra la crisis hipertensiva. Las personas con antecedentes de hipertensión crónica pueden no tolerar una presión arterial «normal» y, por lo tanto, pueden presentar síntomas de hipotensión, que incluyen fatiga, mareos, náuseas, vómitos o síncope.

Pronóstico

La hipertensión severa es una afección médica grave y potencialmente mortal. Se estima que las personas que no reciben el tratamiento adecuado solo viven en promedio unos tres años después del evento.

La morbilidad y la mortalidad de las emergencias hipertensivas dependen del grado de disfunción de los órganos diana en el momento de la presentación y del grado en que se controle la presión arterial después. Con un buen control de la presión arterial y el cumplimiento de la medicación, la tasa de supervivencia a 10 años de los pacientes con crisis hipertensivas se acerca al 70%.

Los riesgos de desarrollar una enfermedad potencialmente mortal que afecte el corazón o el cerebro aumentan a medida que aumenta el flujo sanguíneo. Comúnmente, el infarto isquémico y el accidente cerebrovascular son las causas que conducen a la muerte en pacientes con hipertensión severa. Se estima que por cada aumento de 20 mm Hg sistólico o 10 mm Hg diastólico en la presión arterial por encima de 115/75 mm Hg, la tasa de mortalidad tanto por cardiopatía isquémica como por accidente cerebrovascular se duplica.

Las consecuencias de la emergencia hipertensiva son el resultado de elevaciones prolongadas de la presión arterial y la disfunción orgánica terminal asociada. Puede ocurrir daño agudo de órganos diana, afectando los sistemas neurológicos, cardiovasculares, renales u otros órganos. Algunos ejemplos de daño neurológico incluyen encefalopatía hipertensiva, accidente vascular cerebral / infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea y hemorragia intracraneal.

El daño al sistema cardiovascular puede incluir isquemia /infarto de miocardio, disfunción ventricular izquierda aguda, edema pulmonar agudo y disección aórtica. Otro daño de órgano diana puede incluir insuficiencia renal agudao insuficiencia, retinopatía, eclampsia y anemia hemolítica microangiopática.

Epidemiología

En el año 2000, se estimó que aproximadamente mil millones de personas en todo el mundo tienen hipertensión, lo que la convierte en la afección más prevalente del mundo. Aproximadamente 60 millones de estadounidenses sufren de hipertensión crónica, y el 1% de estas personas tienen un episodio de urgencia hipertensiva.

En los departamentos de emergencia y clínicas de los EE. UU., se sospecha que la prevalencia de la urgencia hipertensiva está entre el 3 y el 5%. Se ha encontrado que el 25 % de las crisis hipertensivas son emergencia hipertensiva versus urgencia cuando se presentan en la sala de emergencias.

Los factores de riesgo para la emergencia hipertensiva incluyen la edad, la obesidad, el incumplimiento de los medicamentos antihipertensivos, el sexo femenino, la raza caucásica, la diabetes preexistente o la enfermedad de las arterias coronarias, la enfermedad mental y el sedentarismo. Varios estudios han concluido que los afroamericanos tienen una mayor incidencia de hipertensión y una mayor morbilidad y mortalidad por enfermedad hipertensiva que los blancos no hispanos, sin embargo, las crisis hipertensivas tienen una mayor incidencia en los caucásicos.

Aunque la hipertensión severa es más común en los ancianos, puede ocurrir en niños (aunque muy raramente), probablemente debido a una disfunción metabólica u hormonal. En 2014, una revisión sistemática identificó que las mujeres tenían un riesgo ligeramente mayor de desarrollar crisis hipertensivas que los hombres.

Con el uso de antihipertensivos, las tasas de urgencias hipertensivas han disminuido del 7% al 1% de los pacientes con urgencia hipertensiva.

El 16% de los pacientes que presentan emergencia hipertensiva pueden no tener antecedentes conocidos de hipertensión.