La diabetes gestacional es una condición en la que una mujer sin diabetes desarrolla altos niveles de azúcar en la sangre durante el embarazo. La diabetes gestacional generalmente produce pocos síntomas; sin embargo, aumenta el riesgo de preeclampsia, depresión y necesidad de una cesárea. Los bebés nacidos de madres con diabetes gestacional mal tratada corren un mayor riesgo de ser demasiado grandes, tener un nivel bajo de azúcar en la sangre después del nacimiento e ictericia.
Si no se trata, también puede resultar en unamuerte fetal A largo plazo, los niños corren un mayor riesgo de tener sobrepeso y desarrollar diabetes tipo 2.
La diabetes gestacional puede ocurrir durante el embarazo debido a la resistencia a la insulina oa la producción reducida de insulina. Los factores de riesgo incluyen sobrepeso, diabetes gestacional anterior, antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y síndrome de ovario poliquístico. El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre.
Para aquellas con riesgo normal, se recomienda la detección entre las semanas 24 y 28 de gestación. Para aquellos en alto riesgo, la prueba puede realizarse en la primera visita prenatal.
La prevención consiste en mantener un peso saludable y hacer ejercicio antes del embarazo. La diabetes gestacional se trata con una dieta para diabéticos, ejercicio, medicamentos (como metformina ) y posiblemente inyecciones de insulina. La mayoría de las mujeres pueden controlar su nivel de azúcar en la sangre con dieta y ejercicio.
A menudo se recomiendan pruebas de azúcar en la sangre cuatro veces al día entre las personas afectadas. Se recomienda amamantar tan pronto como sea posible después del nacimiento.
La diabetes gestacional afecta del 3 al 9% de los embarazos, según la población estudiada. Es especialmente común durante los últimos tres meses del embarazo. Afecta al 1 % de los menores de 20 años y al 13 % de los mayores de 44 años. Varios grupos étnicos, incluidos los asiáticos, los indios americanos, los indígenas australianos y los isleños del Pacífico, corren un mayor riesgo.
En el 90% de los casos, la diabetes gestacional se resolverá después de que nazca el bebé. Las mujeres, sin embargo, tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
Clasificación
La diabetes gestacional se define formalmente como «cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o reconocimiento por primera vez durante el embarazo». Esta definición reconoce la posibilidad de que una mujer pueda tener diabetes mellitus no diagnosticada anteriormente, o puede haber desarrollado diabetes coincidiendo con el embarazo.
Si los síntomas desaparecen después del embarazo también es irrelevante para el diagnóstico. A una mujer se le diagnostica diabetes gestacional cuando la intolerancia a la glucosa continúa más allá de las 24 a 28 semanas de gestación.
La clasificación de White, que lleva el nombre de Priscilla White, pionera en la investigación sobre el efecto de los tipos de diabetes en el resultado perinatal, se usa ampliamente para evaluar el riesgo materno y fetal. Distingue entre diabetes gestacional (tipo A) y diabetes pregestacional (diabetes que existía antes del embarazo).
Estos dos grupos se subdividen de acuerdo con sus riesgos y gestión asociados.
Los dos subtipos de diabetes gestacional bajo este sistema de clasificación son:
Tipo A1: prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) anormal, pero niveles de glucosa en sangre normales durante el ayuno y dos horas después de las comidas; la modificación de la dieta es suficiente para controlar los niveles de glucosa
Tipo A2: OGTT anormal agravada por niveles anormales de glucosa durante el ayuno y/o después de las comidas; se requiere terapia adicional con insulina u otros medicamentos
La diabetes que existía antes del embarazo también se divide en varios subtipos bajo este sistema:
Tipo B: inicio a los 20 años o más y duración de menos de 10 años.
Tipo C: inicio a la edad de 10 a 19 años o duración de 10 a 19 años.
Tipo D: inicio antes de los 10 años o duración mayor a 20 años.
Tipo E: diabetes mellitus manifiesta con vasos pélvicos calcificados.
Tipo F: nefropatía diabética.
Tipo R: retinopatía proliferativa.
Tipo FR: retinopatía y nefropatía.
Tipo H: cardiopatía isquémica.
Tipo T: trasplante renal previo.
Una edad temprana de aparición o una enfermedad de larga duración conlleva mayores riesgos, de ahí los primeros tres subtipos.
Hay otros dos conjuntos de criterios disponibles para el diagnóstico de diabetes gestacional, ambos basados en los niveles de azúcar en la sangre.
Criterios para el diagnóstico de diabetes gestacional, utilizando el Test de Tolerancia a la Glucosa de 100 gramos, según Carpenter y Coustan:
Ayuno 95 mg/dl
1 hora 180 mg/dl
2 horas 155 mg/dl
3 horas 140 mg/dl
Criterios para el diagnóstico de diabetes gestacional según el National Diabetes Data Group:
Ayuno 105 mg/dl
1 hora 190 mg/dl
2 horas 165 mg/dl
3 horas 145 mg/dl
Factores de riesgo
Los factores de riesgo clásicos para desarrollar diabetes gestacional son:
Sindrome de Ovario poliquistico
Diagnóstico previo de diabetes gestacional o prediabetes, alteración de la tolerancia a la glucosa o alteración de la glucemia en ayunas
Antecedentes familiares que revelen un familiar de primer grado con diabetes tipo 2
Edad materna: el factor de riesgo de una mujer aumenta a medida que envejece (especialmente para mujeres mayores de 35 años).
Edad paterna: un estudio encontró que la edad del padre mayor de 55 años se asoció con GD
Origen étnico (aquellos con factores de riesgo más altos incluyen afroamericanos, afrocaribeños, nativos americanos, hispanos, isleños del Pacífico y personas originarias del sur de Asia )
Tener sobrepeso, obesidad u obesidad severa aumenta el riesgo en un factor de 2,1, 3,6 y 8,6, respectivamente.
Un embarazo anterior que resultó en un niño con macrosomía (alto peso al nacer: > percentil 90 o > 4000 g (8 lbs 12.8 oz))
Antecedentes obstétricos deficientes previos
Otros factores de riesgo genéticos: hay al menos 10 genes en los que ciertos polimorfismos están asociados con un mayor riesgo de diabetes gestacional, sobre todo TCFL2.
Además de esto, las estadísticas muestran un doble riesgo de DMG en las fumadoras. El síndrome de ovario poliquístico también es un factor de riesgo, aunque la evidencia relevante sigue siendo controvertida. Algunos estudios han analizado posibles factores de riesgo más controvertidos, como la baja estatura.
Cerca de 40 a 60% de las mujeres con GDM no tienen ningún factor de riesgo demostrable; por esta razón, muchos abogan por evaluar a todas las mujeres. Por lo general, las mujeres con DMG no presentan síntomas (otra razón para la detección universal), pero algunas mujeres pueden mostrar aumento de la sed, aumento de la micción, fatiga, náuseas y vómitos, infección de la vejiga, candidiasis y visión borrosa.
Fisiopatología
Los mecanismos precisos que subyacen a la diabetes gestacional siguen siendo desconocidos. El sello distintivo de la DMG es el aumento de la resistencia a la insulina. Se cree que las hormonas del embarazo y otros factores interfieren con la acción de la insulina cuando se une al receptor de insulina.
La interferencia probablemente ocurre al nivel de la vía de señalización celular más allá del receptor de insulina. Dado que la insulina promueve la entrada de glucosa en la mayoría de las células, la resistencia a la insulina impide que la glucosa entre correctamente en las células. Como resultado, la glucosa permanece en el torrente sanguíneo, donde aumentan los niveles de glucosa.
Se necesita más insulina para superar esta resistencia; Se produce entre 1,5 y 2,5 veces más insulina que en un embarazo normal.
La resistencia a la insulina es un fenómeno normal que surge en el segundo trimestre del embarazo, que en los casos de DMG progresa a partir de entonces hasta los niveles observados en una mujer no embarazada con diabetes tipo 2. Se cree que asegura el suministro de glucosa al feto en crecimiento. Las mujeres con DMG tienen una resistencia a la insulina que no pueden compensar con una mayor producción en las células β del páncreas.
Las hormonas placentarias y, en menor medida, el aumento de los depósitos de grasa durante el embarazo parecen mediar la resistencia a la insulina durante el embarazo. El cortisol y la progesterona son los principales culpables, pero el lactógeno placentario humano, la prolactina y el estradiolcontribuir, también.
El análisis de regresión paso a paso multivariado revela que, en combinación con otras hormonas placentarias, la leptina, el factor de necrosis tumoral alfa y la resistina están implicados en la disminución de la sensibilidad a la insulina que se produce durante el embarazo, y el factor de necrosis tumoral alfa se considera el predictor independiente más potente de la sensibilidad a la insulina en el embarazo.
El embarazo. Una correlación inversa con los cambios en la sensibilidad a la insulina desde antes de la concepción hasta el final de la gestación explica aproximadamente la mitad de la varianza en la disminución de la sensibilidad a la insulina durante la gestación: en otras palabras, los niveles bajos o la alteración de los factores TNF alfa se corresponden con una mayor probabilidad o predisposición a la resistencia o sensibilidad a la insulina.
No está claro por qué algunas mujeres no pueden equilibrar las necesidades de insulina y desarrollan DMG; sin embargo, se han dado varias explicaciones, similares a las de la diabetes tipo 2: autoinmunidad, mutaciones de un solo gen, obesidad, junto con otros mecanismos.
Aunque la presentación clínica de la diabetes gestacional está bien caracterizada, el mecanismo bioquímico detrás de la enfermedad no se conoce bien. Un mecanismo bioquímico propuesto implica la adaptación de células β productoras de insulina controlada por la vía de señalización HGF/c-MET. La adaptación de las células β se refiere al cambio que experimentan las células de los islotes pancreáticos durante el embarazo en respuesta a las hormonas maternas para compensar las mayores necesidades fisiológicas de la madre y el bebé.
Estos cambios en las células β provocan un aumento de la secreción de insulina como resultado de una mayor proliferación de células β. HGF/ c-METtambién se ha implicado en la regeneración de células β, lo que sugiere que HGF/c-MET puede ayudar a aumentar la masa de células β para compensar las necesidades de insulina durante el embarazo.
Estudios recientes respaldan que la pérdida de señalización de HGF/c-MET da como resultado una adaptación aberrante de las células β.
C-MET es un receptor tirosina quinasa (RTK) que es activado por su ligando, el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF), y está involucrado en la activación de varios procesos celulares. Cuando HGF se une a c-MET, el receptor se homodimeriza y se autofosforila para formar un dominio de reconocimiento SH.
Las vías aguas abajo activadas incluyen moléculas de señalización comunes como RAS y MAPK, que afectan la motilidad celular y la progresión del ciclo celular.
Los estudios han demostrado que el HGF es una molécula de señalización importante en situaciones relacionadas con el estrés en las que se necesita más insulina. El embarazo provoca una mayor resistencia a la insulina y, por lo tanto, una mayor demanda de insulina. Las células β deben compensar esto aumentando la producción de insulina o proliferando.
Si ninguno de los procesos ocurre, entonces se observan marcadores de diabetes gestacional. Se ha observado que el embarazo aumenta los niveles de HGF, mostrando una correlación que sugiere una conexión entre la vía de señalización y el aumento de las necesidades de insulina. De hecho, cuando no hay señalización, es más probable que ocurra diabetes gestacional.
El mecanismo exacto de la adaptación de las células β reguladas por HGF/c-MET aún no se conoce, pero existen varias hipótesis sobre cómo las moléculas de señalización contribuyen a los niveles de insulina durante el embarazo. c-MET puede interactuar con FoxM, una molécula importante en el ciclo celular, ya que los niveles de FOXM disminuyen cuando c-MET no está presente.
Además, c-MET puede interactuar con p27 ya que los niveles de proteína aumentan cuando c-MET no está presente. Otra hipótesis dice que c-MET puede controlar la apoptosis de las células β porque la falta de c-MET provoca un aumento de la muerte celular, pero los mecanismos de señalización no se han dilucidado.
Aunque el mecanismo de control de la diabetes gestacional por HGF/c-MET aún no se comprende bien, existe una fuerte correlación entre la vía de señalización y la incapacidad de producir una cantidad adecuada de insulina durante el embarazo y, por lo tanto, puede ser el objetivo de futuros diabéticos.
Terapias
Debido a que la glucosa viaja a través de la placenta (a través de la difusión facilitada por el transportador GLUT ), que se encuentra en el sincitiotrofoblasto tanto en la microvellosidad como en las membranas basales, estas membranas pueden ser el paso limitante de la velocidad en el transporte de glucosa placentaria.
Hay un aumento de dos a tres veces en la expresión de los transportadores de glucosa sinciciotrofoblásticos con el avance de la gestación. Finalmente, el papel del transporte GLUT/GLUT sigue siendo especulativo. Si el feto con diabetes gestacional no tratado está expuesto a niveles de glucosa constantemente más altos, esto conduce a un aumento de los niveles fetales de insulina (la insulina en sí misma no puede atravesar la placenta).
Los efectos estimulantes del crecimiento de la insulina pueden provocar un crecimiento excesivo y un cuerpo grande ( macrosomía). Después del nacimiento, el ambiente de glucosa alta desaparece, dejando a estos recién nacidos con una alta producción continua de insulina y susceptibilidad a niveles bajos de glucosa en sangre ( hipoglucemia ).
Poner en pantalla
Se han utilizado varias pruebas de detección y diagnóstico para buscar niveles altos de glucosa en plasma o suero en circunstancias definidas. Un método es un enfoque gradual en el que un resultado sospechoso en una prueba de detección es seguido por una prueba de diagnóstico. Alternativamente, se puede usar una prueba de diagnóstico más complicada directamente en la primera visita prenatal para una mujer con un embarazo de alto riesgo.
Por ejemplo en aquellas con síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans ).
Las pruebas de glucosa en sangre sin provocación implican medir los niveles de glucosa en muestras de sangre sin provocar al sujeto con soluciones de glucosa. El nivel de glucosa en sangre se determina en ayunas, 2 horas después de una comida o simplemente en cualquier momento al azar. Por el contrario, las pruebas de provocación implican beber una solución de glucosa y luego medir la concentración de glucosa en la sangre;
En la diabetes, tienden a permanecer altos. La solución de glucosa tiene un sabor muy dulce que algunas mujeres encuentran desagradable; a veces, por lo tanto, se agregan sabores artificiales. Algunas mujeres pueden experimentar náuseas durante la prueba, y más con niveles más altos de glucosa.
Actualmente no hay suficiente investigación para mostrar cuál es la mejor manera de diagnosticar la diabetes gestacional. Las pruebas de detección de rutina de las mujeres con una prueba de provocación de glucosa pueden encontrar más mujeres con diabetes gestacional que solo las mujeres con factores de riesgo.
No está claro cómo estas pruebas de detección afectan el resto del embarazo. La investigación futura debe incluir cómo el método de detección afecta a la madre y al bebé.
Caminos
Las opiniones difieren sobre las medidas óptimas de detección y diagnóstico, en parte debido a las diferencias en los riesgos de la población, las consideraciones de costo-efectividad y la falta de una base de evidencia para respaldar los grandes programas nacionales de detección. El régimen más elaborado consiste en una prueba aleatoria de glucosa en sangre durante una visita de reserva, una prueba de detección de glucosa alrededor de las 24 a 28 semanas de gestación, seguida de una OGTT si las pruebas están fuera de los límites normales.
Si hay una alta sospecha, una mujer puede hacerse la prueba antes.
En los Estados Unidos, la mayoría de los obstetras prefieren la detección universal con una prueba de detección de glucosa. En el Reino Unido, las unidades obstétricas a menudo se basan en factores de riesgo y una prueba aleatoria de glucosa en sangre. La Asociación Estadounidense de Diabetes y la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá recomiendan exámenes de detección de rutina a menos que la mujer tenga un riesgo bajo (esto significa que la mujer debe ser menor de 25 años y tener un índice de masa corporal inferior a 27, con sin factores de riesgo personales, étnicos o familiares) La Asociación Canadiense de Diabetes y laEl Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda la detección universal.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. encontró que no hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la detección de rutina, y una revisión Cochrane de 2017 encontró que no hay evidencia para determinar qué método de detección es mejor para mujeres y sus bebes
Algunas mujeres embarazadas y proveedores de atención optan por renunciar a las pruebas de detección de rutina debido a la ausencia de factores de riesgo; sin embargo, esto no se recomienda debido a la gran proporción de mujeres que desarrollan diabetes gestacional a pesar de no tener factores de riesgo presentes y los peligros para la madre y el bebé si es gestacional.
La diabetes permanece sin tratamiento.
Pruebas de glucosa en sangre sin desafío
Cuando se encuentra un nivel de glucosa en plasma superior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L) después del ayuno, o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) en cualquier ocasión, y si esto se confirma en un día posterior, se realiza el diagnóstico de DMG y no se requieren más pruebas. Estas pruebas generalmente se realizan en la primera visita prenatal.
Son sencillos de administrar y económicos, pero tienen un rendimiento de la prueba más bajo en comparación con las otras pruebas, con sensibilidad moderada, baja especificidad y altas tasas de falsos positivos.
Prueba de detección de glucosa
La prueba de detección de glucosa (a veces llamada prueba de O’Sullivan) se realiza entre las 24 y 28 semanas y puede verse como una versión simplificada de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT). No se requiere ayuno previo para esta prueba de detección, a diferencia de la OGTT. La prueba de O’Sullivan consiste en beber una solución que contiene 50 gramos de glucosa y medir los niveles en sangre 1 hora después.
Si el punto de corte se establece en 140 mg/dL (7,8 mmol/L), se detectará el 80 % de las mujeres con DMG. Si este umbral para pruebas adicionales se reduce a 130 mg/dL, se detectará el 90 % de los casos de DMG, pero también habrá más mujeres que se someterán a una PTOG innecesariamente.
Test oral de tolerancia a la glucosa
Se debe realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) por la mañana después de un ayuno nocturno de entre 8 y 14 horas. Durante los tres días previos el sujeto debe tener una dieta sin restricciones (que contenga al menos 150 g de carbohidratos por día) y actividad física ilimitada. El sujeto debe permanecer sentado durante la prueba y no debe fumar durante la prueba.
La prueba consiste en beber una solución que contiene una cierta cantidad de glucosa, por lo general 75 go 100 g, y extraer sangre para medir los niveles de glucosa al comienzo y en intervalos de tiempo establecidos posteriormente.
Los criterios de diagnóstico del Grupo Nacional de Datos de Diabetes (NDDG) se han utilizado con mayor frecuencia, pero algunos centros se basan en los criterios de Carpenter y Coustan, que establecen el límite de lo normal en valores más bajos. En comparación con los criterios NDDG, los criterios de Carpenter y Coustan conducen a un diagnóstico de diabetes gestacional en un 54 % más de mujeres embarazadas, con un mayor costo y sin evidencia convincente de mejores resultados perinatales.
Los siguientes son los valores que la Asociación Americana de Diabetes considera anormales durante la SOG de 100 g de glucosa:
Nivel de glucosa en sangre en ayunas ≥95 mg/dL (5,33 mmol/L)
Nivel de glucosa en sangre de 1 hora ≥180 mg/dL (10 mmol/L)
Nivel de glucosa en sangre a las 2 horas ≥155 mg/dl (8,6 mmol/l)
Nivel de glucosa en sangre a las 3 horas ≥140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Una prueba alternativa usa una carga de glucosa de 75 g y mide los niveles de glucosa en sangre antes y después de 1 y 2 horas, usando los mismos valores de referencia. Esta prueba identificará a menos mujeres que están en riesgo y solo hay una concordancia débil (tasa de concordancia) entre esta prueba y una prueba de 100 g de 3 horas.
Los valores de glucosa utilizados para detectar la diabetes gestacional fueron determinados por primera vez por O’Sullivan y Mahan (1964) en un estudio de cohorte retrospectivo (utilizando una OGTT de 100 gramos de glucosa) diseñado para detectar el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro.
Los valores se establecieron usando sangre completa y requerían que dos valores alcanzaran o excedieran el valor para ser positivos. Información posterior condujo a alteraciones en el criterio de O’Sullivan. Cuando los métodos para la determinación de la glucosa en sangre cambiaron del uso de muestras de sangre entera a plasma venoso, también cambiaron los criterios para la DMG.
Prueba de glucosa en orina
Las mujeres con DMG pueden tener niveles altos de glucosa en la orina ( glucosuria ). Aunque la prueba con tira reactiva se practica ampliamente, tiene un desempeño deficiente y no se ha demostrado que la interrupción de la prueba con tira reactiva provoque un subdiagnóstico donde se realiza la detección universal.
El aumento de las tasas de filtración glomerular durante el embarazo contribuye a que alrededor del 50 % de las mujeres tengan glucosa en la orina en las pruebas con tiras reactivas en algún momento del embarazo. La sensibilidad de la glucosuria para la DMG en los primeros 2 trimestres es de solo alrededor del 10 % y el valor predictivo positivo es de alrededor del 20 %.
Prevención
La suplementación con vitamina D durante el embarazo puede ayudar a prevenir la diabetes gestacional. Una revisión de 2015 encontró que cuando se realiza durante el embarazo, el ejercicio físico moderado es eficaz para la prevención de la diabetes gestacional. Sin embargo, una revisión de 2014 no encontró un efecto significativo.
No está claro si las intervenciones adicionales de asesoramiento dietético ayudan a reducir el riesgo de diabetes gestacional. Sin embargo, los datos del Estudio de Salud de las Enfermeras muestran que la adherencia a una dieta saludable basada en plantas está asociada con un menor riesgo de DMG.
Las intervenciones de dieta y actividad física diseñadas para prevenir el aumento de peso gestacional excesivo reducen las tasas de diabetes gestacional. Sin embargo, el impacto de estas intervenciones varía con el índice de masa corporal de la persona, así como con la región en la que se realizaron los estudios.
Evidencia de calidad moderada indica que existe una reducción del riesgo de diabetes mellitus gestacional y cesárea con intervenciones combinadas de dieta y ejercicio durante el embarazo, así como reducciones en el aumento de peso gestacional, en comparación con la atención estándar.
Se ha sugerido que para las mujeres que han tenido diabetes gestacional, el apoyo entre embarazos puede reducir sus posibilidades de tener diabetes gestacional nuevamente en futuros embarazos. Este apoyo puede incluir dieta y ejercicio, educación y consejos sobre el estilo de vida. Sin embargo, no hay investigaciones que muestren si las intervenciones entre embarazos reducen la cantidad de mujeres que desarrollan diabetes gestacional nuevamente.
Teóricamente, dejar de fumar puede disminuir el riesgo de diabetes gestacional entre las fumadoras.
Administración
El tratamiento de la diabetes gestacional con dieta e insulina reduce los problemas de salud de la madre y el niño. El tratamiento de la DMG también se acompaña de más inducciones del trabajo de parto.
Se debe repetir la SOG 6 semanas después del parto para confirmar que la diabetes ha desaparecido. Posteriormente, se recomienda la detección periódica de diabetes tipo 2.
Las intervenciones en el estilo de vida incluyen ejercicio, asesoramiento dietético, intervenciones conductuales, relajación, autocontrol de la glucosa e intervenciones combinadas. Las mujeres con diabetes gestacional que reciben intervenciones en el estilo de vida parecen tener menos depresión posparto y tenían más probabilidades de alcanzar sus objetivos de pérdida de peso después del parto que las mujeres que no recibieron ninguna intervención.
Sus bebés también tienen menos probabilidades de ser grandes para su edad gestacional y tienen menos porcentaje de grasa cuando nacen. Se necesita más investigación para averiguar qué intervenciones de estilo de vida son las mejores. Algunas mujeres con DMG usan probióticos, pero es muy incierto si hay algún beneficio en términos de niveles de glucosa en sangre.trastornos de la presión arterial alta o inducción del parto.
Si una dieta para diabéticos o una dieta GI, el ejercicio y la medicación oral son inadecuados para controlar los niveles de glucosa, puede ser necesaria la terapia con insulina.
El desarrollo de macrosomía se puede evaluar durante el embarazo mediante ecografía. Las mujeres que usan insulina, con antecedentes de muerte fetal o con hipertensión se manejan como mujeres con diabetes manifiesta.
Estilo de vida
La consejería antes del embarazo (por ejemplo, sobre suplementos preventivos de ácido fólico ) y el manejo multidisciplinario son importantes para un buen resultado del embarazo. La mayoría de las mujeres pueden controlar su DMG con cambios en la dieta y ejercicio. El autocontrol de los niveles de glucosa en sangre puede guiar la terapia.
Algunas mujeres necesitarán medicamentos antidiabéticos, más comúnmente terapia con insulina.
Cualquier dieta debe proporcionar suficientes calorías para el embarazo, normalmente de 2000 a 2500 kcal, con la exclusión de los carbohidratos simples. El objetivo principal de las modificaciones dietéticas es evitar picos en los niveles de azúcar en la sangre. Esto se puede lograr distribuyendo la ingesta de carbohidratos en las comidas y refrigerios a lo largo del día, y utilizando fuentes de carbohidratos de liberación lenta, conocidas como la dieta GI.
Dado que la resistencia a la insulina es más alta en las mañanas, los carbohidratos del desayuno deben restringirse más. Ingerir más fibra en alimentos con cereales integrales o frutas y verduras también puede reducir el riesgo de diabetes gestacional. No hay suficiente evidencia para indicar si un tipo de consejo dietético es mejor que otro.
Se aconseja ejercicio físico regular de intensidad moderada, aunque no hay consenso sobre la estructura específica de los programas de ejercicio para la DMG. Las mujeres embarazadas que hacen ejercicio tienen niveles más bajos de azúcar en la sangre en ayunas y después de las comidas en comparación con las que no hacen ejercicio.
No está claro qué forma de ejercicio es mejor durante el embarazo.
El autocontrol se puede lograr utilizando un sistema manual de dosificación de glucosa capilar. El cumplimiento de estos sistemas de glucómetro puede ser bajo. No hay mucha investigación sobre cuáles deben ser los niveles de azúcar en la sangre objetivo para las mujeres con diabetes gestacional y los objetivos recomendados para las mujeres varían en todo el mundo.
Los rangos recomendados por la Sociedad de Diabetes en el Embarazo de Australasia son los siguientes:
Niveles de glucosa en sangre capilar en ayunas <5,5 mmol/L
1 hora posprandial niveles de glucosa en sangre capilar <8,0 mmol/L
Niveles de glucosa en sangre posprandiales a las 2 horas <6,7 mmol/L
Se pueden usar muestras de sangre regulares para determinar los niveles de HbAc, lo que da una idea del control de la glucosa durante un período de tiempo más largo.
La investigación sugiere un posible beneficio de la lactancia materna para reducir el riesgo de diabetes y los riesgos relacionados tanto para la madre como para el niño.
Medicamento
Si el control revela un control fallido de los niveles de glucosa con estas medidas, o si hay evidencia de complicaciones como un crecimiento fetal excesivo, podría ser necesario el tratamiento con insulina. Esta es la insulina de acción rápida más comúnmente administrada justo antes de comer para mitigar los aumentos de glucosa después de las comidas.
Se debe tener cuidado para evitar niveles bajos de azúcar en la sangre debido a un exceso de insulina. La terapia con insulina puede ser normal o muy ajustada; más inyecciones pueden resultar en un mejor control, pero requieren más esfuerzo, y no hay consenso de que tenga grandes beneficios. Una revisión Cochrane de 2016concluyó que aún no hay evidencia de calidad disponible para determinar el mejor rango de azúcar en la sangre para mejorar la salud de las mujeres embarazadas con DMG y sus bebés.
Existe alguna evidencia de que ciertos medicamentos orales pueden ser seguros durante el embarazo o, al menos, son menos peligrosos para el feto en desarrollo que la diabetes mal controlada. Al comparar qué tabletas para la diabetes (medicamento por vía oral) funcionan mejor y son más seguras, no hay suficiente investigación de calidad para respaldar un medicamento sobre otro.
El medicamento metformina es mejor que la gliburida. Si la glucosa en sangre no se puede controlar adecuadamente con un solo agente, la combinación de metformina e insulina puede ser mejor que la insulina sola. Otra revisión encontró una buena seguridad a corto plazo tanto para la madre como para el bebé con metformina, pero una seguridad poco clara a largo plazo.
Las personas pueden preferir la metformina por vía oral a las inyecciones de insulina. Se ha observado que el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico con metformina durante el embarazo reduce los niveles de DMG.
Casi la mitad de las mujeres no lograron un control suficiente con metformina sola y necesitaron terapia suplementaria con insulina; en comparación con los tratados con insulina sola, requirieron menos insulina y ganaron menos peso. Sin estudios a largo plazo en hijos de mujeres tratadas con el fármaco, sigue existiendo la posibilidad de complicaciones a largo plazo por la terapia con metformina.
Se ha descubierto que los bebés nacidos de mujeres tratadas con metformina desarrollan menos grasa visceral, lo que los hace menos propensos a la resistencia a la insulina en el futuro.
Pronóstico
La diabetes gestacional generalmente se resuelve una vez que nace el bebé. Según diferentes estudios, las posibilidades de desarrollar DMG en un segundo embarazo, si una mujer tuvo DMG en su primer embarazo, se encuentran entre el 30 y el 84 %, según el origen étnico. Un segundo embarazo dentro de 1 año del embarazo anterior tiene una gran probabilidad de recurrencia de DMG.
Las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus en el futuro. El riesgo es mayor en las mujeres que necesitaron tratamiento con insulina, tenían anticuerpos asociados con la diabetes (como anticuerpos contra la glutamato descarboxilasa, anticuerpos contra las células de los islotes y/o antígeno de insulinoma- ), mujeres con más de dos embarazos anteriores y mujeres obesas ( en orden de importancia).
Las mujeres que necesitan insulina para controlar la diabetes gestacional tienen un riesgo del 50 % de desarrollar diabetes en los próximos cinco años. Según la población estudiada, los criterios de diagnóstico y la duración del seguimiento, el riesgo puede variar enormemente. El riesgo parece ser más alto en los primeros 5 años, alcanzando una meseta a partir de entonces.
Uno de los estudios más largos siguió a un grupo de mujeres de Boston, Massachusetts; la mitad de ellos desarrolló diabetes después de 6 años y más del 70% tenía diabetes después de 28 años. En un estudio retrospectivo en mujeres Navajo, se calculó que el riesgo de diabetes después de la DMG era de 50 a 70 % después de 11 años.
Otro estudio encontró un riesgo de diabetes después de DMG de más del 25 % después de 15 años. En poblaciones con bajo riesgo de diabetes tipo 2, en sujetos delgados y en mujeres con autoanticuerpos, hay una mayor tasa de mujeres que desarrollan diabetes tipo 1 (LADA).
Los hijos de mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de obesidad infantil y adulta y un mayor riesgo de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2 más adelante en la vida. Este riesgo se relaciona con el aumento de los valores de glucosa materna. Actualmente no está claro cuánto contribuyen la susceptibilidad genética y los factores ambientales a este riesgo, y si el tratamiento de la DMG puede influir en este resultado.
Los beneficios y daños relativos de diferentes medicamentos antidiabéticos orales aún no se comprenden bien a partir de 2017.
Hay escasos datos estadísticos sobre el riesgo de otras condiciones en mujeres con DMG; en el estudio Jerusalem Perinatal, se informó que 410 de 37962 mujeres tenían DMG, y hubo una tendencia hacia más cáncer de mama y páncreas, pero se necesita más investigación para confirmar este hallazgo.
Complicaciones
La GDM representa un riesgo para la madre y el niño. Este riesgo está en gran medida relacionado con los niveles de glucosa en sangre no controlados y sus consecuencias. El riesgo aumenta con niveles más altos de glucosa en sangre. El tratamiento que resulta en un mejor control de estos niveles puede reducir considerablemente algunos de los riesgos de DMG.
Los dos riesgos principales que la DMG impone al bebé son las anomalías del crecimiento y los desequilibrios químicos después del nacimiento, que pueden requerir el ingreso en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Los bebés nacidos de madres con DMG corren el riesgo de ser grandes para la edad gestacional (macrosomía) en la DMG no controlada, y pequeños para la edad gestacional y retraso del crecimiento intrauterino en la DMG controlada.
La macrosomía, a su vez, aumenta el riesgo de partos instrumentales (p. ej., fórceps, ventosa y cesárea ) o problemas durante el parto vaginal (como distocia de hombros ).). La macrosomía puede afectar al 12 % de las mujeres normales en comparación con el 20 % de las mujeres con DMG. Sin embargo, la evidencia de cada una de estas complicaciones no es igualmente sólida;
En el estudio Hyperglucemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), por ejemplo, hubo un mayor riesgo de que los bebés fueran grandes pero no pequeños para la edad gestacional en mujeres con DMG no controlada. En un reciente estudio cohot de nacimiento de 5150 partos, un grupo de investigación activo en la Universidad de Helsinki y el Hospital Universitario de Helsinki, Finlandia, demostró que la DMG de la madre es un factor independiente que aumenta el riesgo de hipoxia fetal durante el parto.
El estudio se publicó en Acta Diabetologica en junio de 2021.Otro hallazgo fue que la DMG aumentó la susceptibilidad del feto a la hipoxia intraparto, independientemente del tamaño del feto. El riesgo de hipoxia y el consiguiente riesgo de mal estado en los recién nacidos fue casi 7 veces mayor en los fetos de madres con DMG en comparación con los fetos de madres no diabéticas.
Además, según los hallazgos, el riesgo de necesitar realizar reanimación en el recién nacido después del nacimiento fue 10 veces mayor.
Otro hallazgo fue que la diabetes gestacional aumentaba la susceptibilidad del feto a la hipoxia intraparto, independientemente del tamaño del feto.
El riesgo de hipoxia y el consiguiente riesgo de mal estado en los recién nacidos fue casi siete veces mayor en los fetos de madres con diabetes gestacional en comparación con los fetos de madres no diabéticas», dice el investigador Mikko Tarvonen. Según los hallazgos, el riesgo de necesitar resucitar al recién nacido era diez veces mayor.
La investigación de las complicaciones de la DMG es difícil debido a los muchos factores de confusión (como la obesidad). Etiquetar a una mujer con DMG puede en sí mismo aumentar el riesgo de tener una cesárea innecesaria.
Los recién nacidos de mujeres con niveles constantemente altos de azúcar en la sangre también tienen un mayor riesgo de niveles bajos de glucosa en la sangre ( hipoglucemia ), ictericia, masa alta de glóbulos rojos ( policitemia ) y niveles bajos de calcio en la sangre ( hipocalcemia ) y magnesio ( hipomagnesemia ).
La DMG no tratada también interfiere con la maduración, lo que hace que los bebés dismaduros sean propensos al síndrome de dificultad respiratoria debido a la maduración pulmonar incompleta y la síntesis alterada de surfactante.
A diferencia de la diabetes pregestacional, no se ha demostrado claramente que la diabetes gestacional sea un factor de riesgo independiente de malformaciones congénitas. Los defectos de nacimiento generalmente se originan en algún momento durante el primer trimestre (antes de la semana 13) del embarazo, mientras que la GDM se desarrolla gradualmente y es menos pronunciada durante el primer trimestre y principios del segundo.
Los estudios han demostrado que los hijos de mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de malformaciones congénitas. Un gran estudio de casos y controles encontró que la diabetes gestacional estaba relacionada con un grupo limitado de defectos congénitos, y que esta asociación generalmente se limitaba a mujeres con un índice de masa corporal más alto (≥ 25 kg/m 2 ).Es difícil asegurarse de que esto no se deba en parte a la inclusión de mujeres con diabetes tipo 2 preexistente que no fueron diagnosticadas antes del embarazo.
Debido a los estudios contradictorios, por el momento no está claro si las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de preeclampsia. En el estudio HAPO, el riesgo de preeclampsia fue entre un 13 % y un 37 % mayor, aunque no se corrigieron todos los posibles factores de confusión.
Epidemiología
La diabetes gestacional afecta del 3 al 10% de los embarazos, según la población estudiada.
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Enlaces externos
Atlas de diabetes de la FID
Federación Internacional de Diabetes
Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano: ¿Estoy en riesgo de diabetes gestacional?
Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano – Manejo de la Diabetes Gestacional: Guía del Paciente para un Embarazo Saludable
Guía de recursos para la diabetes gestacional – Asociación Americana de la Diabetes
Diabetes.co.uk: diabetes gestacional
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