Derivación intestinal

El bypass intestinal es una cirugía bariátrica que se realiza en pacientes con obesidad mórbida para generar una pérdida de peso irreversible, cuando la implementación de estrictas restricciones en las dietas ha fallado. Primero se empleó la anastomosis yeyuno-cólica. No obstante, condujo a algunas complicaciones inesperadas, como un desequilibrio electrolítico grave e insuficiencia hepática.

Luego se modificó a técnicas yeyunoileales. Considerado como una forma novedosa de tratamiento para la obesidad, en las décadas de 1960 y 1980 se llevaron a cabo muchas operaciones de derivación intestinal.Se observó una pérdida de peso significativa en los pacientes, pero esta cirugía también resultó en varias complicaciones, por ejemplo, deficiencias nutricionales y problemas metabólicos.

Debido a la presencia de alternativas quirúrgicas y medicamentos contra la obesidad, el bypass intestinal ahora se usa raramente.

Anatomía del sistema digestivo humano.

En el sistema digestivo humano, el estómago es responsable de las digestiones mecánicas y químicas. El intestino delgado está involucrado tanto en la absorción como en la digestión de los nutrientes, mientras que el intestino grueso es responsable de la eliminación de los desechos ( defecación ). El intestino delgado consta de 3 partes:

Duodeno, yeyuno e íleon. El duodeno es la primera parte del intestino delgado y está conectado al estómago a través de la válvula pilórica. El yeyuno es la segunda y media parte del intestino delgado. El íleon es la última parte del intestino delgado y está conectado al ciego, una parte del intestino grueso, a través de la válvula ileocecal..

Tipos de bypass intestinal

Procedimientos de cirugía de bypass intestinal

La cirugía de derivación intestinal, como su nombre indica, anastomosa 14 pulgadas del duodeno proximal, la parte del intestino delgado más cercana al estómago, a las 4 pulgadas del íleon distal, la parte del intestino delgado más cercana al intestino grueso. Esto crea un asa ciega y evita casi el 85-90 % del intestino delgado.

Como corolario, la absorción de nutrientes se reduce considerablemente y, por lo tanto, conduce a una aparente reducción de peso.

Hay cuatro variaciones de bypass intestinal. Son el bypass yeyuno-cólico, el bypass yeyunoileal terminolateral, el bypass yeyunoileal terminoterminal y la derivación biliopancreática, respectivamente.

Bypass yeyunocólico

Realizada por primera vez en 1963, la derivación yeyunocólica se considera el primer tipo de cirugía de derivación intestinal. Esta cirugía anastomosa el duodeno proximal al colon transverso (una parte del intestino grueso). La cirugía, sin embargo, resultó ser un gran fracaso ya que los pacientes sufrieron un grave desequilibrio electrolítico y trastornos metabólicos después de la misma.

Bypass yeyunoileal terminolateral

Este tipo de cirugía fue diseñado para superar las deficiencias de la derivación yeyuno-cólica. Realizado por primera vez en 1969, anastomosa el extremo del duodeno proximal al lado del íleon distal. Sin embargo, debido a la posibilidad de reflujo de contenido ileal al asa ciega, algunos cirujanos dudaron de la efectividad de esta cirugía.

Bypass yeyunoileal de extremo a extremo

Este tipo de cirugía apareció al mismo tiempo que el bypass yeyunoileal terminolateral. Algunos cirujanos consideraron esto como una mejor opción que la derivación yeyunoileal terminolateral porque evitaba el reflujo del contenido ileal al asa ciega. Para conseguirlo, se anastomosa el extremo del duodeno proximal al íleon distal.

El asa ciega se drena al colon transverso. Sin embargo, dos estudios revelaron que tanto la derivación yeyunoileal de extremo a extremo como la de extremo a extremo tuvieron un efecto de pérdida de peso similar.

Derivación biliopancreática

Aparecida por primera vez en 1980, la derivación biliopancreática consta de dos partes: gastrectomía y bypass intestinal. En primer lugar, la gastrectomía extirpa una gran parte del estómago. La reducción de la capacidad del estómago disminuye el apetito de los pacientes. En segundo lugar, el bypass intestinal anastomosa el duodeno proximal y el íleon distal.

Este bypass intestinal es diferente de los tres bypass anteriores en la forma en que el asa ciega que transporta la bilis y las enzimas digestivas drenará hacia la porción distal del intestino delgado. Con esta técnica, la absorción de nutrientes, en particular, grasa, puede reducirse enormemente.

Mecanismos de reducción de peso.

Esta cirugía actúa de las siguientes maneras para ayudar a los pacientes a reducir su peso corporal:

Inducción de malabsorción

La inducción de malabsorción es el efecto más prominente de la cirugía. El intestino delgado es responsable de la mayor parte de la absorción de nutrientes. Al evitar una parte considerable del intestino delgado, este tipo de cirugía reduce en gran medida la capacidad de absorción del sistema digestivo.

La malabsorción es especialmente prominente en la derivación biliopancreática. No solo reduce la longitud del intestino delgado para la absorción, sino que también drena la bilis y las enzimas digestivas solo al íleon distal. La bilis es esencial para la absorción de grasas, mientras que las enzimas digestivas facilitan la ingesta de proteínas.Drenarlos solo al íleon distal reduce aún más la eficiencia de la absorción intestinal, logrando así el objetivo de reducción de peso.

Condicionamiento del apetito

Si los pacientes toman alimentos en exceso después de la cirugía, experimentarán molestias abdominales como esteatorrea y dolor abdominal, ya que la capacidad del sistema digestivo de los pacientes se ha reducido drásticamente.

Criteria de selección

El bypass intestinal, a pesar de su alta efectividad en la reducción de peso, es un procedimiento arriesgado e irreversible. Por tanto, requiere una evaluación y selección rigurosas antes de la realización de la cirugía. Los siguientes son los criterios normales de selección:

Sobrepeso por más de 100 lbs.

Disposición a aceptar los efectos secundarios y, por lo tanto, todos los procedimientos de seguimiento.

Evidencia de fracaso en todos los intentos previos de reducción de peso.

Estado de salud mental estable.

Evaluación psiquiátrica que muestra el estado obeso.

Ausencia de todo tipo de endocrinopatías corregibles.

Esta cirugía sirve como el ÚLTIMO enfoque para perder peso cuando todos los demás métodos para perder peso han fallado y, al mismo tiempo, la obesidad mórbida sigue siendo un problema que amenaza la vida. Es fundamental que los pacientes comprendan todas las ventajas y desventajas de esta cirugía, a pesar de la pérdida de peso que buscan.

Impactos en la salud

La cirugía de bypass intestinal puede conducir a la pérdida de peso de manera efectiva, pero también puede dar lugar a diversas complicaciones que no deben descuidarse. Aproximadamente la mitad de los pacientes que recibieron esta cirugía necesitan rehospitalización para controlar las complicaciones.

Los resultados esperados y los posibles riesgos de la cirugía de derivación intestinal se muestran a continuación:

Resultados quirúrgicos esperados

Pérdida de peso

Se estima que el área de superficie de absorción en el intestino delgado se puede reducir en un 85% después de la cirugía. Esto da como resultado una malabsorción continua y, por lo tanto, una pérdida de peso sostenible.

Beneficios metabólicos

El nivel de glucosa en sangre se reduce significativamente. En pacientes con hiperglucemia, se observa un nivel de glucosa en sangre normal y una disminución significativa de la resistencia a la insulina después de la cirugía, excepto en los casos de pacientes con diabetes tipo I.

Los niveles séricos de colesterol y lípidos disminuyen, lo que reduce los riesgos de desarrollar enfermedades cardiovasculares como la aterosclerosis.

Riesgos del bypass intestinal

Efectos metabólicos adversos

La diarrea se observa en casi todos los pacientes que se someten a esta cirugía. La frecuencia diaria de defecaciones puede ser de hasta 20. Esto generalmente afectará a los pacientes durante tres a seis meses. Es muy probable que se produzca un desequilibrio de electrolitos debido a la diarrea. Se informaron niveles séricos bajos de potasio, magnesio y zinc.

La enfermedad ósea metabólica es más probable que ocurra en pacientes con deficiencia de vitamina D antes de la cirugía. Se informaron algunos casos de osteomalacia.

Debilidad física

La fatiga es común después de la cirugía debido a la mala absorción de nutrientes.

Complicaciones

Los cálculos renales también son un riesgo asociado a la cirugía de derivación intestinal. Esto se debe principalmente a la hiperoxaluria entérica. El aumento de la absorción de oxalato en el colon aumenta el riesgo de formación de cálculos renales.

La artritis puede aparecer después de la cirugía en pacientes con obesidad mórbida debido a respuestas inmunes excesivas a las bacterias intestinales. Los síntomas pueden durar de tres a seis meses. Sin embargo, los síntomas de la artritis no son graves.

Disfunciones en los tractos gastrointestinales

La flatulencia se observa incluso después de años de cirugía. Los pacientes pueden sufrir problemas persistentes de producción de flatos con mal olor debido a la acumulación de gas en el tracto gastrointestinal. También pueden presentarse problemas de distensión anormal del abdomen después de las comidas.

Problemas de salud a largo plazo

Se informaron efectos negativos a largo plazo para la salud. La diarrea crónica es una complicación común y frecuente, y conduce además a un mayor riesgo de enfermedades proctológicas como las hemorroides. Más gravemente, los riesgos de desarrollar nefrolitiasis y enfermedad renal crónica son 28,7% y 9,0% respectivamente a largo plazo.

Deficiencias nutricionales y soluciones

A menudo se observan deficiencias nutricionales en los pacientes después de la cirugía debido a la malabsorción. Incluyen:

Pérdida de apetito

Se considera que la anorexia es una respuesta normal que se encuentra después de las primeras semanas de la cirugía, pero después de cuatro a seis semanas, la mayoría de los pacientes recuperan el apetito inicial antes de someterse a la cirugía.

Desequilibrio electrolítico

La hipopotasemia también se considera una respuesta normal después de la cirugía de bypass intestinal. Sin el suministro de suplementos de potasio, se observa hipopotasemia en casi todos los pacientes. Por lo tanto, a los pacientes generalmente se les recetan seis meses de suplementos de potasio en tabletas o en forma líquida después de la operación.

En algunos pacientes también se observa hipocalcemia. Los síntomas resultantes de este desequilibrio electrolítico incluyen ansiedad, calambres musculares y parestesia. Los suplementos de calcio se administran a los pacientes cuando los niveles séricos de calcio son más bajos de lo normal.

Falta de vitaminas

Los niveles séricos bajos de vitamina B12, vitamina A, vitamina D, vitamina E y vitamina K son deficiencias nutricionales comunes después de la cirugía. Se recomiendan 1000 mg de vitamina B12 mensualmente, y también se recomiendan suplementos de vitaminas y minerales durante la primera mitad a un año completo después de la cirugía hasta que haya pasado el período de pérdida de peso rápida.

Daños a los órganos

El daño hepático es el resultado de la insuficiencia en el suministro nutricional y la esteatosis, donde permanece como el efecto secundario más grave y posiblemente letal. Los pacientes pueden mostrar síntomas como náuseas y emesis. La ingesta de alcohol es intolerable ya que aumenta la tendencia a que el hígado se dañe.

También se han informado incidentes de muerte debido a insuficiencia hepática. Al aplicar el reemplazo de aminoácidos por vía oral inmediatamente después de la cirugía, se puede lograr la prevención de estos problemas hepáticos.

Alternativas al bypass intestinal

Tratamientos quirúrgicos alternativos

Debido a las complicaciones antes mencionadas, en lugar de realizar la cirugía de bypass intestinal, la cirugía de bypass gástrico es una cirugía bariátrica más utilizada en la actualidad. La cirugía de derivación intestinal induce malabsorción al anastomosarse el intestino delgado proximal y distal.

Sin embargo, el intestino delgado tiene un papel importante en la realización de una amplia gama de importantes funciones fisiológicas y metabólicas, como el metabolismo de los lípidos. El estómago, por el contrario, tiene un papel menos significativo en las funciones fisiológicas y metabólicas. La función fisiológica más prominente del estómago es la digestión, pero el intestino delgado también es capaz de digerir.Por lo tanto, la cirugía de bypass gástrico daña menos el metabolismo general de los nutrientes.

El bypass gástrico conduce a la pérdida de peso al controlar el apetito de los pacientes, en lugar de inducir malabsorción. Como resultado, el bypass intestinal ahora se reemplaza por una alternativa de bypass gástrico.

Medicamentos contra la obesidad

Los medicamentos contra la obesidad también son una posible solución. Ejemplos de tales medicamentos incluyen el Orlistat, que se recetó por primera vez en 1998. En 2009, se convirtió en un medicamento de venta libre después de obtener el consentimiento de la Agencia Europea de Medicamentos. En los ensayos clínicos, los pacientes a los que se les prescribió Orlistat (120 mg) mostraron una mejor pérdida de peso que los que no los recibieron (8,76 kg frente a 5,81 kg) en un año.

Con medicamentos efectivos, los obesos pueden controlar mejor su peso sin necesidad de someterse a una cirugía de riesgo relativamente alto.

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