Denervación simpática renal

La denervación simpática renal (RSDN, por sus siglas en inglés) es un procedimiento mínimamente invasivo basado en un catéter endovascular que utiliza ablación por radiofrecuencia o ablación por ultrasonido para tratar la hipertensión resistente ( presión arterial alta no controlada con medicamentos).

Los nervios de la pared de la arteria renal se extirpan aplicando pulsos de radiofrecuencia o ultrasonido a las arterias renales. Esto provoca la reducción de la actividad simpática aferente y eferente al riñón y la presión arterial puede disminuir.Los primeros datos de ensayos clínicos internacionales sin controles simulados fueron prometedores y demostraron grandes reducciones de la presión arterial en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento.

Sin embargo, en 2014, un ensayo clínico prospectivo, simple ciego, aleatorizado y con control simulado no pudo confirmar un efecto beneficioso sobre la presión arterial. Una declaración de consenso de 2014 de The Joint UK Societies no recomendó el uso de la denervación renal para el tratamiento de la hipertensión resistente según la evidencia actual.

Ensayos controlados simulados más recientes sugieren que la denervación renal puede conducir a una presión arterial sistólica más baja.

Historia

Antes del tratamiento farmacológico de la hipertensión, la simpatectomía quirúrgica era un tratamiento reconocido para la hipertensión. Esto a menudo tuvo éxito en la reducción de la presión arterial, pero debido a su naturaleza no selectiva, los efectos secundarios del procedimiento fueron mal tolerados.

Los efectos secundarios incluyeron hipotensión ortostática, palpitaciones, anhidrosis, trastornos intestinales, pérdida de eyaculación, lesiones del conducto torácico y atelectasia. Las intervenciones farmacológicas antihipertensivas modernas han mejorado el control de la hipertensión, pero solo entre el 34% y el 66% de las personas con hipertensión en Inglaterra, EE.

UU. y Canadá tienen la presión arterial en los niveles objetivo o por debajo de ellos.La hipertensión resistente se define como la presión arterial por encima del objetivo (140/90 mm Hg) a pesar del uso concomitante de tres o más antihipertensivos, uno de los cuales debe ser un diurético. Se ha estimado que entre el 8 y el 10 % de las personas con hipertensión entran en esta categoría.

Dispositivos

Existen varios dispositivos comerciales. Estos incluyen el sistema de denervación renal Symplicity de Medtronic, el sistema EnligHTN de St. Jude Medical, el sistema de denervación renal Vessix V2 de Boston Scientific, el sistema OneShot de Covidien, el sistema Paradise de Recor, el sistema Iberis de Terumo y el sistema de denervación renal RENLANE de Cordis Corporation.

Actualmente, ningún dispositivo de denervación renal cuenta con la aprobación de la FDA.

Procedimiento

El procedimiento implica el acceso endovascular a través de la arteria femoral con avance de un dispositivo montado en un catéter hacia la arteria renal. El dispositivo utiliza radiofrecuencia o ultrasonido para extirpar los nervios renales. Por lo general, se aplican numerosas ablaciones en diferentes posiciones longitudinales y rotacionales para garantizar la máxima denervación.

El procedimiento no implica un implante permanente.

Beneficios

Los estudios más discutidos hasta la fecha son los ensayos Symplicity HTN-, HTN- y HTN-, realizados con el sistema Symplicity RDN de Medtronic.

Symplicity HTN- analizó los resultados en 153 pacientes que se sometieron a denervación renal con catéter. Los datos de seguimiento de tres años han demostrado una reducción promedio de la presión arterial de -33/- mm Hg.

Symplicity HTN- fue un ensayo aleatorizado y controlado que comparó 54 pacientes de control con 52 pacientes que se sometieron a denervación renal con catéter. Los datos de seguimiento de seis meses demostraron una reducción de la presión arterial de -32/12 mm Hg en el grupo tratado en comparación con un cambio de 1/0 mm Hg en el grupo de control.

Los metanálisis de la denervación renal han arrojado resultados contradictorios. Mientras que las reducciones de la presión arterial sistólica en el consultorio suelen promediar alrededor de 30 mmHg, las reducciones observadas en el control ambulatorio de la presión arterial suelen ser mucho menores, alrededor de 10 mmHg.

Las explicaciones ofrecidas para este desajuste incluyen la denervación renal que elimina la respuesta de la bata blanca, lo que reduce desproporcionadamente las presiones clínicas, o el sesgo involuntario que surge del diseño no cegado y la falta de un procedimiento de control simulado en casi todos los diseños de ensayos de denervación renal hasta la fecha.

Un estudio publicado en 2014, Symplicity HTN-, fue un ensayo prospectivo, simple ciego, aleatorizado, con control simulado en el que 535 pacientes con hipertensión resistente grave se aleatorizaron para someterse a denervación renal o a un procedimiento simulado (en una proporción de 2:1). ). Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre la denervación renal y el procedimiento simulado.

Tras la publicación de Symplicity HTN-, las Sociedades Conjuntas del Reino Unido produjeron una declaración de consenso que no recomendaba el uso de la denervación renal para el tratamiento de la hipertensión resistente en la práctica clínica habitual. Sin embargo, recomendaron más investigación con estudios aleatorios mejor diseñados.

Los ensayos controlados simulados más recientes sugieren que la denervación renal puede conducir a una presión arterial sistólica más baja.

Riesgos

Los ensayos Symplicity HTN-, HTN- y HTN- han demostrado perfiles de seguridad aceptables para la denervación renal basada en catéter. Los pacientes pueden experimentar dolor durante la aplicación de pulsos de radiofrecuencia y también se ha informado bradicardia durante el procedimiento que requiere atropina.

Otras complicaciones documentadas relacionadas con el procedimiento incluyen el seudoaneurisma de la arteria femoral y la disección de la arteria renal.

De particular preocupación es el riesgo teórico de daño a las arterias renales durante la entrega de energía de radiofrecuencia. Un estudio en animales con cerdos no mostró daños en las arterias renales a los 6 meses de seguimiento. Este hallazgo se respalda aún más en estudios humanos en el ensayo HTN- y HTN- donde las imágenes de seguimiento no han demostrado daño vascular renal.

Otras indicaciones

Otras enfermedades pueden estar asociadas con un impulso simpático hiperactivo y, por lo tanto, en teoría, la denervación renal podría ser beneficiosa. La insuficiencia cardíaca congestiva (CHF), la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la fibrilación auricular (AF), la apnea obstructiva del sueño (OSA) y la resistencia a la insulina/diabetes mellitus tipo 2 (DM) se han asociado con una mayor actividad del sistema nervioso simpático..

Los ensayos clínicos actuales están examinando el efecto de la denervación renal en estas condiciones.

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