Saltar al contenido

Deficiencia de vitamina D

La Deficiencia de vitamina D, o hipovitaminosis D, resulta más comúnmente de una exposición inadecuada a la luz solar (en particular la luz solar con rayos B ultravioleta adecuados ). La deficiencia de Vitamina D también puede ser causada por una Ingesta nutricional inadecuada de Vitamina D, trastornos que limitan la absorción de vitamina D y afecciones que deterioran la conversión de vitamina D en metabolitos activos, incluidos ciertos trastornos hepáticos, renales y hereditarios.

La deficiencia altera la mineralización ósea, lo que lleva a enfermedades de ablandamiento óseo como el raquitismoen ninos. También puede empeorar la osteomalacia y la osteoporosis en adultos, lo que aumenta el riesgo de fracturas óseas. La debilidad muscular también es un síntoma común de deficiencia de vitamina D, lo que aumenta aún más el riesgo de caídas y fracturas óseas en adultos.

IMG132352338257549451

Los rayos ultravioleta B de la luz solar son una gran fuente de vitamina D. Los pescados grasos como el salmón, el arenque y la caballa también son fuentes de vitamina D. La leche a menudo está fortificada con vitamina D y, a veces, el pan, los Jugos y otros productos lácteos están fortificados con vitamina D también.

Muchas multivitaminas ahora contienen vitamina D en diferentes cantidades.

Clasificaciones

La deficiencia de vitamina D generalmente se diagnostica midiendo la concentración de la 25-hidroxivitamina D en la sangre, que es la medida más precisa de las reservas de vitamina D en el cuerpo.

  • Deficiencia: <20 ng / mL
  • Insuficiente: 20–29 ng / ml
  • Normal: 30–100 ng / ml

Los niveles de vitamina D dentro de este rango normal evitan que las manifestaciones clínicas de la insuficiencia de vitamina D y la toxicidad de la vitamina D consuman demasiada vitamina D.

Signos y síntomas

La deficiencia de vitamina D puede ser asintomática, pero también puede causar varios problemas que incluyen:

  • La osteomalacia, un trastorno de adelgazamiento óseo que ocurre exclusivamente en adultos y se caracteriza por debilidad muscular proximal y fragilidad ósea.
  • Osteoporosis, una condición caracterizada por una densidad Mineral ósea reducida y una mayor fragilidad ósea.
  • Mayor riesgo de fractura
  • El Raquitismo, una enfermedad infantil caracterizada por el crecimiento impedido y la deformidad de los huesos largos. El primer signo de deficiencia subclínica de vitamina D es el craneotabés, ablandamiento o adelgazamiento anormal del cráneo.
  • Dolores musculares y debilidad
  • Las contracciones musculares ( fasciculaciones ) se ven comúnmente debido a la reducción de Calcio ionizado, que surge de una baja vitamina D.
  • Mareo
  • Periodontitis, pérdida ósea inflamatoria local que puede provocar pérdida de dientes.
  • Preeclampsia : ha habido una asociación de deficiencia de vitamina D y mujeres que desarrollan preeclampsia en el embarazo. La relación exacta de estas condiciones no se entiende bien. La deficiencia materna de vitamina D puede afectar al bebé, causando una enfermedad ósea manifiesta desde antes del nacimiento y un deterioro de la calidad ósea después del nacimiento.

Fisiopatología

Las deficiencias de vitamina D a menudo son causadas por la disminución de la exposición de la piel a la luz solar. Las personas con un pigmento de piel más oscuro o mayores cantidades de melanina en su piel pueden haber disminuido la producción de vitamina D. La melanina absorbe la radiación ultravioleta B del sol y reduce la producción de vitamina D.

IMG132352338485405419

El protector solar también puede reducir la producción de vitamina D. Los medicamentos pueden acelerar el metabolismo de la vitamina D, causando una deficiencia. Algunos tipos de enfermedades hepáticas y renales pueden disminuir la producción de vitamina D y provocar una deficiencia. Se requiere que el hígado transforme la vitamina D en 25-hidroxivitamina D.

Este es un metabolito inactivo de la vitamina D, pero es un precursor necesario (componente básico) para crear la forma activa de la vitamina D.

En la enfermedad hepática, la 25-hidroxivitamina D puede no formarse, lo que lleva a una deficiencia de vitamina D. Los riñones son responsables de convertir la 25-hidroxivitamina D en 1,25-hidroxivitamina D. Esta es la forma activa de vitamina D en el cuerpo. La enfermedad renal a menudo evita que se forme 1,25-hidroxivitamina D, lo que conduce a una deficiencia de vitamina D.

Las afecciones intestinales que provocan una mala absorción de Nutrientes también pueden contribuir a la deficiencia de vitamina D al disminuir la cantidad de vitamina D absorbida a través de la Dieta. Además, una deficiencia de vitamina D puede conducir a una disminución de la absorción de calcio por los intestinos, lo que resulta en una mayor producción de osteoclastoseso puede descomponer la matriz ósea de una persona.

En estados de hipocalcemia, el calcio saldrá de los huesos y puede dar lugar a hiperparatiroidismo secundario, que es una respuesta del cuerpo para aumentar los niveles de calcio en suero. El cuerpo hace esto al aumentar la absorción de calcio por los riñones y continuar quitando el calcio de los huesos.

Si se prolonga, esto puede provocar osteoporosis en adultos y raquitismo en niños.

Factores de riesgo

Los que tienen más probabilidades de verse afectados por la deficiencia de vitamina D son las personas con poca exposición a la luz solar. Ciertos climas, hábitos de vestir, evitar la exposición al sol y el uso de demasiada protección con protector solar pueden limitar la producción de vitamina D.

Edad

Las personas mayores tienen un mayor riesgo de tener una deficiencia de vitamina D debido a una combinación de varios factores de riesgo, que incluyen: disminución de la exposición a la luz solar, disminución de la ingesta de vitamina D en la dieta y disminución del grosor de la piel, lo que conduce a una mayor disminución de la absorción de vitamina D luz de sol.

Porcentaje de Grasa

Dado que la vitamina D 3 (también conocida como colecalciferol ) y la vitamina D 2 ( ergocalciferol ) son solubles en grasa, los humanos y otros animales con esqueleto necesitan almacenar algo de grasa. Sin grasa, el animal tendrá dificultades para absorber la vitamina D 2 y la vitamina D 3 y cuanto menor sea el porcentaje de grasa, mayor será el riesgo de deficiencia de Vitaminas, lo cual es cierto en algunos atletas que se esfuerzan por Adelgazar lo más posible.

desnutrición

Aunque el raquitismo y la osteomalacia ahora son raros en Gran Bretaña, los brotes de osteomalacia en algunas comunidades de inmigrantes incluyeron mujeres con una exposición al aire libre aparentemente adecuada a la luz del día con ropa típica occidental. Tener una piel más oscura y una exposición reducida a la luz solar no producía raquitismo a menos que la dieta se desviara de un patrón Omnívoro occidental caracterizado por altas ingestas de carne, pescado y huevos, y bajas ingestas de cereales de alta extracción.

En países soleados donde el raquitismo ocurre entre niños pequeños y niños mayores, la deficiencia de vitamina D se ha atribuido a la baja ingesta de calcio en la dieta. Esto es característico de las dietas a base de cereales con acceso limitado a productos lácteos.El raquitismo era anteriormente un importante problema de salud pública entre la población de los Estados Unidos;

En Denver, donde los rayos ultravioleta son aproximadamente un 20% más fuertes que a nivel del mar en la misma latitud, casi dos tercios de 500 niños tenían raquitismo leve a fines de la década de 1920. Un aumento en la proporción de Proteína animal en la dieta estadounidense del siglo XX junto con un mayor consumo de leche fortificada con cantidades relativamente pequeñas de vitamina D coincidió con una disminución dramática en el número de casos de raquitismo.Sin embargo, un estudio de niños en un hospital de Uganda no mostró diferencias significativas en los niveles de vitamina D de los niños desnutridos en comparación con los niños no desnutridos.

Debido a que ambos grupos estaban en riesgo debido a la pigmentación de la piel más oscura, ambos grupos tenían deficiencia de vitamina D. El estado nutricional no parecía jugar un papel en este estudio.

obesidad

Existe un mayor riesgo de deficiencia de vitamina D en personas que se consideran con sobrepeso u obesas según su medición del índice de masa corporal (IMC). La relación entre estas condiciones no se entiende bien. Existen diferentes factores que podrían contribuir a esta relación, particularmente la dieta y la exposición a la luz solar.

Alternativamente, la vitamina D es liposoluble, por lo que se pueden almacenar cantidades excesivas en el tejido adiposo y utilizarlas durante el invierno, cuando la exposición al sol es limitada.

Exposición al sol

El uso de protector solar con un factor de protección solar de 8 puede inhibir teóricamente más del 95% de la producción de vitamina D en la piel. En la práctica, sin embargo, el protector solar se aplica para tener un efecto insignificante sobre el estado de la vitamina D. Es poco probable que el estado de la vitamina D de las personas en Australia y Nueva Zelanda se haya visto afectado por campañas que defienden el protector solar.

En cambio, usar ropa es más efectivo para reducir la cantidad de piel expuesta a los rayos UVB y para reducir la síntesis natural de vitamina D. Ropa que cubre una gran parte de la piel, cuando se usa de manera constante y regular, como el burka, se correlaciona con niveles más bajos de vitamina D y una mayor prevalencia de hipovitaminosis D.

Las regiones alejadas del ecuador tienen una alta variación estacional de la cantidad e intensidad de la luz solar. En el Reino Unido, la prevalencia de bajo nivel de vitamina D en niños y adolescentes es mayor en invierno que en verano. Los factores del estilo de vida, como el trabajo en interiores versus el exterior y el tiempo dedicado a la recreación al aire libre, juegan un papel importante.

Además, la deficiencia de vitamina D se ha asociado con la urbanización en términos de contaminación del aire, que bloquea la luz ultravioleta, y un aumento en el número de personas que trabajan en interiores. Los ancianos generalmente están expuestos a menos luz ultravioleta debido a la hospitalización, la inmovilidad, la institucionalización y el hecho de quedarse en casa, lo que lleva a una disminución de los niveles de vitamina D.

Color de piel más oscuro

La pigmentación reducida de las personas de piel clara puede dar lugar a niveles más altos de vitamina D y eso, debido a que la melanina actúa como un bloqueador solar, las personas de piel oscura, en particular, pueden requerir vitamina D adicional para evitar la deficiencia en latitudes más altas.

Malabsorción

Las tasas de deficiencia de vitamina D son más altas entre las personas con Enfermedad celíaca no tratada, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia pancreática exocrina por fibrosis quística y síndrome del intestino corto, que pueden producir problemas de malabsorción. La deficiencia de vitamina D también es más común después de los procedimientos quirúrgicos que reducen la absorción del intestino, incluidos los procedimientos de pérdida de peso.

Enfermedad crítica

La deficiencia de vitamina D se asocia con una mayor mortalidad en enfermedades críticas. Las personas que toman suplementos de vitamina D antes de ingresar en cuidados intensivos tienen menos probabilidades de morir que aquellos que no toman suplementos de vitamina D. Además, los niveles de vitamina D disminuyen durante las estadías en cuidados intensivos.

La vitamina D3 (colecalciferol) o el Calcitriol administrados por vía oral pueden reducir la tasa de mortalidad sin efectos adversos significativos.

Diagnóstico

La concentración sérica de 25 (OH) D se usa típicamente para determinar el estado de la vitamina D. La mayoría de la vitamina D se convierte en 25 (OH) D en el suero, dando una imagen precisa del estado de la vitamina D.

El nivel de suero 1,25 (OH) D generalmente no se usa para determinar el estado de la vitamina D porque a menudo está regulado por otras hormonas en el cuerpo, como la hormona paratiroidea. Los niveles de 1,25 (OH) D pueden permanecer normales incluso cuando una persona puede tener deficiencia de vitamina D.

El nivel sérico de 25 (OH) D es la prueba de laboratorio ordenada para indicar si una persona tiene o no deficiencia o insuficiencia de vitamina D.

También se considera razonable tratar a las personas en riesgo con suplementos de vitamina D sin verificar el nivel de 25 (OH) D en el suero, ya que rara vez se ha informado de toxicidad por vitamina D.

Se cree que los niveles de 25 (OH) D que son consistentemente superiores a 200 ng / mL (500 nmol / L) son potencialmente tóxicos, aunque los datos de humanos son escasos. La toxicidad de la vitamina D generalmente resulta de tomar suplementos en exceso. La hipercalcemia es a menudo la causa de los síntomas, y generalmente se encuentran niveles de 25 (OH) D superiores a 150 ng / ml (375 nmol / L), aunque en algunos casos puede parecer que los niveles de 25 (OH) D sé normal.

Se recomienda la medición periódica del calcio sérico en individuos que reciben grandes dosis de vitamina D.

Proyección

La recomendación oficial de la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de los Estados Unidos es que para las personas que no se encuentran dentro de una población en riesgo y son asintomáticas, no hay evidencia suficiente para demostrar que hay algún beneficio en la detección de la deficiencia de vitamina D.

Tratamiento

IMG132352338930807138

En los Estados Unidos y Canadá a partir del 2016, la cantidad de vitamina D recomendada es de 400 UI por día para niños, 600 UI por día para adultos, y 800 UI por día para personas mayores de 70 años de edad El canadiense Pediatric Society recomienda que las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia consideren tomar 2000 UI / día, que todos los bebés que reciben lactancia materna exclusiva reciban un suplemento de 400 UI / día, y que los bebés que viven al norte de 55 º N reciban 800 UI / día de octubre a abril.

El tratamiento de la deficiencia de vitamina D depende de la gravedad del déficit. El tratamiento implica una fase de tratamiento de dosis alta inicial hasta alcanzar los niveles séricos requeridos, seguido del mantenimiento de los niveles adquiridos. Cuanto menor sea la concentración sérica de 25 (OH) D antes del tratamiento, mayor será la dosis necesaria para alcanzar rápidamente un nivel sérico aceptable.

El tratamiento de dosis alta inicial puede administrarse de forma diaria o semanal o en forma de una o varias dosis únicas (también conocido como terapia stoss, de la palabra alemana «Stoßen» que significa empujar ).

Las recetas de la terapia varían, y todavía no hay consenso sobre la mejor manera de llegar a un nivel sérico óptimo. Si bien existe evidencia de que la vitamina D 3 eleva los niveles sanguíneos de 25 (OH) D de manera más efectiva que la vitamina D 2, otra evidencia indica que D 2 y D 3 son iguales para mantener el estado de 25 (OH) D.

Fase inicial

Dosis diaria o semanal o mensual

Para tratar el raquitismo, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) ha recomendado que los pacientes pediátricos reciban un tratamiento inicial de dos a tres meses de terapia con «dosis altas» de vitamina D. En este régimen, la dosis diaria de colecalciferol es de 1,000 UI para recién nacidos, de 1,000 a 5,000 UI para bebés de 1 a 12 meses y 5,000 UI para pacientes mayores de 1 año.

Para los adultos, se han solicitado otras dosis. Una revisión de las dosis recomendadas de 2008/2009 de 1,000 UI de colecalciferol por 10 ng / ml requirió un aumento de suero, que se administrará diariamente durante dos o tres meses. En otra guía de dosis de carga de colecalciferol propuesta para adultos con deficiencia de vitamina D, se administra una dosis semanal, hasta una cantidad total que es proporcional al aumento de suero requerido (hasta el nivel de 75 nml / l) y, dentro de ciertos límites de peso corporal, al peso corporal.

Según los nuevos datos y prácticas relevantes para los niveles de vitamina D en la población general de Francia para establecer el estado óptimo de vitamina D y la frecuencia de la dosificación intermitente de suplementos, los pacientes con o con alto riesgo de osteoporosis y deficiencia de vitamina D deben comenzar la suplementación con un fase de carga que consiste en 50,000 UI semanales de vitamina D durante 8 semanas en pacientes con niveles <20 ng / ml y 50,000 UI semanales durante 4 semanas en pacientes con niveles entre 20 y 30 ng / ml.

Posteriormente, la suplementación a largo plazo debe prescribirse como 50,000 UI mensuales. Si las formas farmacéuticas adecuadas para la suplementación diaria están disponibles, los pacientes que muestran una buena adherencia al tratamiento podrían tomar una dosis diaria determinada en función del nivel de 25OHD.

Hasta ahora, no hay datos consistentes que sugieran el régimen ideal de suplementación con vitamina D, y la cuestión del tiempo ideal entre dosis es aún debatible. Ish-Shalom y col. realizó un estudio en mujeres de edad avanzada para comparar la eficacia y seguridad de una dosis diaria de 1500 UI con una dosis semanal de 10,500 UI y con una dosis de 45,000 UI administrada cada 28 días durante dos meses.

Llegaron a la conclusión de que la suplementación con vitamina D se puede lograr igualmente con frecuencias de dosificación diarias, semanales o mensuales. Takacs et al. Publicaron otro estudio que compara la suplementación diaria, semanal y mensual de vitamina D en pacientes deficientes.Informaron una eficacia igual de 1000 UI tomadas diariamente, 7000 UI tomadas semanalmente y 30,000 UI tomadas mensualmente.

Sin embargo, estos hallazgos consistentes difieren del informe de Chel et al. en el que una dosis diaria fue más efectiva que una dosis mensual. En ese estudio, el cálculo del cumplimiento podría ser cuestionable, ya que solo se contaron muestras aleatorias de los medicamentos devueltos. En un estudio de De Niet et al.

60 sujetos con deficiencia de vitamina D fueron asignados al azar para recibir 2,000 UI de vitamina D3 diariamente o 50,000 UI mensualmente. Informaron una eficacia similar de las dos frecuencias de dosificación, con la dosis mensual que proporciona una normalización más rápida de los niveles de vitamina D.

Terapia de dosis única

Alternativamente, se usa una terapia de dosis única, por ejemplo, si hay dudas con respecto al cumplimiento del paciente. La terapia de dosis única se puede administrar como una inyección, pero normalmente se administra en forma de medicación oral.

Dosis de vitamina D y comidas

La presencia de una comida y el contenido de grasa de esa comida también pueden ser importantes. Debido a que la vitamina D es liposoluble, se presume que la absorción mejoraría si los pacientes reciben instrucciones de tomar su suplemento con una comida. Raimundo y col. realizaron diferentes estudios que confirmaron que una comida rica en grasas aumentó la absorción de vitamina D3 medida por el suero 25 (OH) D.

Un informe clínico indicó que los niveles séricos de 25 (OH) D aumentaron en un promedio de 57 % durante un período de 2 a 3 meses en 17 pacientes clínicos después de que se les indicó que tomaran la dosis habitual de vitamina D con la comida más abundante del día. Otro estudio realizado en 152 hombres y mujeres sanos concluyó que las dietas ricas en Ácidos grasos monoinsaturados pueden mejorar y las ricas en ácidos grasos poliinsaturados pueden reducir la efectividad de los suplementos de vitamina D3.

En otro estudio realizado por Cavalier E. et al.. 88 sujetos recibieron por vía oral una dosis única de 50,000 UI de vitamina D3 solubilizada en una solución oleosa en forma de dos ampollas que contenían 25,000 UI (D ‐ CURE®, Laboratories SMB SA, Bruselas, Bélgica) con o sin un desayuno estandarizado con alto contenido de grasa.

No se observaron diferencias significativas entre el Ayuno y las condiciones de alimentación.

Fase de mantenimiento

Una vez que se ha alcanzado el nivel sérico deseado, ya sea por una dosis alta diaria o semanal o mensual o por una terapia de dosis única, la recomendación de la AAP requiere un suplemento de mantenimiento de 400 UI para todos los grupos de edad, con esta dosis duplicada para bebés prematuros, bebés y niños de piel oscura, niños que residen en áreas de exposición limitada al sol (> 37.5 º de latitud), pacientes obesos y aquellos que toman ciertos medicamentos.

Casos especiales

Para mantener los niveles de calcio en la sangre, a veces se administran dosis terapéuticas de vitamina D (hasta 100,000 UI o 2.5 mg al día) a pacientes a quienes se les extirparon las glándulas paratiroides (más comúnmente pacientes de diálisis renal que han tenido hiperparatiroidismo terciario, pero también a pacientes con hiperparatiroidismo primario ) o con hipoparatiroidismo.

Los pacientes con enfermedad hepática crónica o trastornos de malabsorción intestinal también pueden requerir dosis mayores de vitamina D (hasta 40,000 UI o 1 mg (1000 microgramos) al día).

Epidemiología

El porcentaje estimado de la población con una deficiencia de vitamina D varía según el umbral utilizado para definir una deficiencia.

Las recomendaciones para los niveles séricos de 25 (OH) D varían según las autoridades y probablemente varían según factores como la edad; Los cálculos para la epidemiología de la deficiencia de vitamina D dependen del nivel recomendado utilizado.

Un informe del Instituto de Medicina de 2011 (IOM) estableció el nivel de suficiencia en 20 ng / ml (50 nmol / l), mientras que en el mismo año, la Sociedad Endocrina definió suficientes niveles séricos en 30 ng / ml y otros han establecido el nivel como alto como 60 ng / ml. A partir de 2011, la mayoría de los laboratorios de referencia utilizaron el estándar de 30 ng / ml.

435

Aplicando el estándar de la OIM a los datos de NHANES sobre los niveles séricos, para el período de 1988 a 1994, el 22% de la población de EE. UU. Fue deficiente y el 36% fue deficiente para el período entre 2001 y 2004; aplicando el estándar de la Sociedad Endocrina, el 55% de la población de los Estados Unidos era deficiente entre 1988 y 1994, y el 77% era deficiente para el período comprendido entre 2001 y 2004.

En 2011, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades aplicaron el estándar de la OIM a los datos de NHANES sobre los niveles séricos recogidos entre 2001 y 2006, y determinaron que el 32% de los estadounidenses eran deficientes durante ese período (8% en riesgo de deficiencia y 24% en riesgo de insuficiencia).

Historia

El papel de la dieta en el desarrollo del raquitismo fue determinado por Edward Mellanby entre 1918 y 1920. En 1921, Elmer McCollum identificó una sustancia antiraquítica que se encuentra en ciertas grasas que podrían prevenir el raquitismo. Debido a que la sustancia recién descubierta era la cuarta vitamina identificada, se llamaba vitamina D.

El Premio Nobel de Química de 1928 fue otorgado a Adolf Windaus, quien descubrió el esteroide 7-deshidrocolesterol, el precursor de la vitamina D.

Antes de la fortificación de los productos lácteos con vitamina D, el raquitismo era un importante problema de salud pública. En los Estados Unidos, la leche se ha enriquecido con 10 microgramos (400 UI ) de vitamina D por cuarto desde la década de 1930, lo que lleva a una disminución dramática en el número de casos de raquitismo.

Investigación

Se ha realizado una gran cantidad de investigación para comprender si los bajos niveles de vitamina D pueden causar o ser el resultado de otras afecciones.

Alguna evidencia sugiere que la hipovitaminosis D puede estar asociada con un peor resultado para algunos tipos de cáncer, pero la evidencia es insuficiente para recomendar que la vitamina D se recete a personas con cáncer. Tomar suplementos de vitamina D no tiene un efecto significativo sobre el riesgo de cáncer.

La vitamina D 3, sin embargo, parece disminuir el riesgo de muerte por cáncer, pero existen dudas sobre la calidad de los datos.

Se cree que la deficiencia de vitamina D desempeña un papel en la patogénesis de la enfermedad del hígado graso no alcohólico.

Algunos estudios han indicado que la deficiencia de vitamina D puede desempeñar un papel en la inmunidad. Las personas con deficiencia de vitamina D pueden tener problemas para combatir ciertos tipos de infecciones. También se cree que se correlaciona con enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y algunos tipos de cáncer.

Los estudios de revisión también han visto asociaciones entre la deficiencia de vitamina D y la preeclampsia.