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Complicaciones de la diabetes

Las complicaciones de la diabetes mellitus incluyen problemas que se desarrollan rápidamente (aguda) o con el tiempo (crónica) y pueden afectar muchos sistemas de órganos. Las complicaciones de la diabetes pueden afectar drásticamente la calidad de vida y causar una discapacidad duradera. En general, las complicaciones son mucho menos comunes y menos graves en personas con niveles de azúcar en la sangre bien controlados.

Algunos factores de riesgo no modificables, como la edad de inicio de la diabetes, el tipo de diabetes, el sexo y la genética, pueden influir en el riesgo. Otros problemas de salud agravan las complicaciones crónicas de la diabetes, como el tabaquismo, la obesidad, la presión arterial alta, los niveles elevados de colesterol y la falta de regularidad.ejercicio _ Las complicaciones de la diabetes son un fuerte factor de riesgo para la enfermedad grave de COVID-.

Agudo

Cetoacidosis diabética

La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación aguda y peligrosa que siempre es una emergencia médica y requiere atención médica inmediata. Los niveles bajos de insulina hacen que el hígado convierta los ácidos grasos en cetonas como combustible (es decir, cetosis ); Los cuerpos cetónicos son sustratos intermedios en esa secuencia metabólica.

Esto es normal cuando es periódico, pero puede convertirse en un problema grave si se mantiene. Los niveles elevados de cuerpos cetónicos en la sangre disminuyen el pH de la sangre, lo que lleva a la CAD. Al presentarse en el hospital, el paciente con CAD generalmente está deshidratado y respira rápida y profundamente.

El dolor abdominal es común y puede ser severo. El nivel de concienciasuele ser normal hasta el final del proceso, cuando el letargo puede progresar hasta el coma. La cetoacidosis puede volverse lo suficientemente grave como para causar hipotensión, shock y la muerte. El análisis de orina revelará niveles significativos de cuerpos cetónicos (que han excedido sus niveles sanguíneos de umbral renal para aparecer en la orina, a menudo antes de otros síntomas evidentes).

El tratamiento oportuno y adecuado generalmente da como resultado una recuperación completa, aunque la muerte puede ser el resultado de un tratamiento inadecuado o tardío, o de complicaciones (p. ej., edema cerebral ). La cetoacidosis es mucho más común en la diabetes tipo 1 que en la tipo 2.

Hiperglucemia estado hiperosmolar

El coma hiperosmolar no cetósico (HNS) es una complicación aguda que comparte muchos síntomas con la CAD, pero un origen completamente diferente y un tratamiento diferente. Una persona con niveles de glucosa en sangre muy altos (generalmente considerados por encima de 300 mg/dl (16 mmol/L)), el agua se extrae osmóticamente de las células hacia la sangre y los riñones eventualmente comienzan a descargar glucosa en la orina.

Esto da como resultado la pérdida de agua y un aumento en la osmolaridad de la sangre. Si no se reemplaza el líquido (por vía oral o intravenosa), el efecto osmótico de los niveles altos de glucosa, combinado con la pérdida de agua, conducirá eventualmente a la deshidratación.. Las células del cuerpo se deshidratan progresivamente a medida que se extrae agua de ellas y se excreta.

Los desequilibrios de electrolitos también son comunes y siempre son peligrosos. Al igual que con la CAD, es necesario un tratamiento médico urgente, que suele comenzar con la reposición del volumen de líquidos. El letargo puede finalmente progresar a un coma, aunque esto es más común en la diabetes tipo 2 que en la tipo 1.

Hipoglucemia

La hipoglucemia, o glucosa en sangre anormalmente baja, es una complicación aguda de varios tratamientos para la diabetes. Es raro lo contrario, ya sea en pacientes diabéticos o no diabéticos. El paciente puede ponerse agitado, sudoroso, débil y tener muchos síntomas de activación simpática del sistema nervioso autónomo que dan como resultado sentimientos similares al temor y al pánico inmovilizado.

La conciencia puede alterarse o incluso perderse en casos extremos, lo que lleva al coma, convulsiones., o incluso daño cerebral y muerte. En pacientes con diabetes, esto puede deberse a varios factores, como demasiada insulina o en el momento incorrecto, demasiado ejercicio o en el momento incorrecto (el ejercicio reduce los requisitos de insulina) o alimentos insuficientes (específicamente carbohidratos que contienen glucosa).

La variedad de interacciones dificulta la identificación de la causa en muchos casos.

Es más preciso señalar que la hipoglucemia iatrogénica es típicamente el resultado de la interacción del exceso absoluto (o relativo) de insulina y la contrarregulación comprometida de la glucosa en la diabetes tipo 1 y tipo 2 avanzada. Las disminuciones en la insulina, los incrementos en el glucagón y, en ausencia de este último, los incrementos en la epinefrina son los principales factores contrarreguladores de la glucosa que normalmente previenen o (más o menos rápidamente) corrigen la hipoglucemia.

En la diabetes con deficiencia de insulina (exógena), los niveles de insulina no disminuyen a medida que descienden los niveles de glucosa, y la combinación de respuestas deficientes de glucagón y epinefrina provoca una contrarregulación defectuosa de la glucosa.

Además, las respuestas simpatoadrenales reducidas pueden provocar una hipoglucemia inconsciente. El concepto de insuficiencia autonómica asociada a la hipoglucemia (HAAF) o síndrome de Cryer en la diabetes postula que los incidentes recientes de hipoglucemia causan tanto una contrarregulación defectuosa de la glucosa como una falta de conciencia de la hipoglucemia.

Al cambiar los umbrales glucémicos para el simpatoadrenal (incluida la epinefrina) y las respuestas neurogénicas resultantes a concentraciones de glucosa plasmática más bajas, la hipoglucemia antecedente conduce a un círculo vicioso de hipoglucemia recurrente y más deterioro de la contrarregulación de la glucosa.

En muchos casos (pero no en todos), evitar la hipoglucemia a corto plazo revierte la inconsciencia de la hipoglucemia en los pacientes afectados, aunque esto es más fácil en teoría que en la experiencia clínica.

En la mayoría de los casos, la hipoglucemia se trata con bebidas o alimentos azucarados. En casos severos, se usa como tratamiento una inyección de glucagón (una hormona con efectos en gran medida opuestos a los de la insulina) o una infusión intravenosa de dextrosa, pero generalmente solo si la persona está inconsciente.

En cualquier incidente dado, el glucagón solo funcionará una vez, ya que utiliza el glucógeno hepático almacenado como fuente de glucosa; en ausencia de tales reservas, el glucagón es en gran medida ineficaz. En los hospitales, a menudo se usa dextrosa intravenosa.

Coma diabetico

El coma diabético es una emergencia médica en la que una persona con diabetes mellitus está comatosa (inconsciente) debido a una de las complicaciones agudas de la diabetes:

Hipoglucemia diabética severa

Cetoacidosis diabética lo suficientemente avanzada como para provocar la pérdida del conocimiento debido a una combinación de hiperglucemia grave, deshidratación, shock y agotamiento

Coma hiperosmolar no cetósico en el que la hiperglucemia extrema y la deshidratación por sí solas son suficientes para provocar la pérdida del conocimiento.

Crónico

Microangiopatía

El daño a los vasos sanguíneos pequeños conduce a una microangiopatía, que puede causar uno o más de los siguientes:

Nefropatía diabética, daño al riñón que puede conducir a una enfermedad renal crónica que eventualmente puede requerir diálisis renal. La diabetes es la causa más común de insuficiencia renal en adultos en el mundo desarrollado.

Neuropatía diabética, sensación anormal y disminuida, generalmente en una distribución de «guante y media» que comienza con los pies pero potencialmente en otros nervios, más tarde a menudo en los dedos y las manos. La neuropatía puede conducir al pie diabético (ver más abajo). Otras formas de neuropatía diabética pueden presentarse como mononeuritis o neuropatía autonómica.

La amiotrofia diabética es la debilidad muscular debido a la neuropatía.

Retinopatía diabética, crecimiento de nuevos vasos sanguíneos friables y de mala calidad en la retina, así como edema macular (inflamación de la mácula ), que puede conducir a una pérdida grave de lao ceguera. La retinopatía es la causa más común de ceguera entre los adultos que no son ancianos en el mundo desarrollado.

La encefalopatía diabética es el aumento del deterioro cognitivo y el riesgo de demencia, que incluye (pero no se limita a) el tipo de Alzheimer, que se observa en la diabetes. Se proponen varios mecanismos, como alteraciones en el suministro vascular del cerebro y la interacción de la insulina con el propio cerebro.

Miocardiopatía diabética, daño al músculo del corazón, que conduce a una relajación alterada y al llenado del corazón con sangre (disfunción diastólica) y, finalmente, insuficiencia cardíaca; esta condición puede ocurrir independientemente del daño causado a los vasos sanguíneos con el tiempo por los altos niveles de glucosa en la sangre.

Disfunción eréctil : las estimaciones de la prevalencia de la disfunción eréctil en hombres con diabetes oscilan entre el 20 y el 85 por ciento cuando se define como la incapacidad constante para tener una erección lo suficientemente firme como para tener relaciones sexuales. Entre los hombres con disfunción eréctil, es probable que los que tienen diabetes hayan experimentado el problema entre 10 y 15 años antes que los hombres sin diabetes.

La enfermedad periodontal (enfermedad de las encías) está asociada con la diabetes, lo que puede hacer que la diabetes sea más difícil de tratar. Varios ensayos han encontrado mejores niveles de azúcar en la sangre en diabéticos tipo 2 que se han sometido a un tratamiento periodontal.

Enfermedad macrovascular

La enfermedad macrovascular conduce a la enfermedad cardiovascular, a la que contribuye la aterosclerosis acelerada :

Enfermedad de las arterias coronarias, que provoca angina de pecho o infarto de miocardio («ataque al corazón»)

Mionecrosis diabética («pérdida de masa muscular»)

Enfermedad vascular periférica, que contribuye a la claudicación intermitente (dolor en las piernas y los pies relacionado con el esfuerzo), así como al pie diabético.

Accidente cerebrovascular (principalmente el tipo isquémico)

La estenosis de la arteria carótida no ocurre con mayor frecuencia en la diabetes y parece haber una menor prevalencia de aneurisma aórtico abdominal. Sin embargo, la diabetes causa una mayor morbilidad, mortalidad y riesgos operativos con estas condiciones.

El pie diabético, a menudo debido a una combinación de neuropatía sensorial (entumecimiento o insensibilidad) y daño vascular, aumenta las tasas de úlceras cutáneas ( úlceras del pie diabético ) e infección y, en casos graves, necrosis y gangrena. Es por eso que los diabéticos tardan más en curarse de las heridas de las piernas y los pies y por qué los diabéticos son propensos a las infecciones en las piernas y los pies.

En el mundo desarrollado es la causa más común de amputación no traumática en adultos, generalmente de dedos de los pies o pies.

La infertilidad femenina es más común en mujeres con diabetes tipo 1, a pesar del tratamiento moderno, también retraso de la pubertad y la menarquia, irregularidades menstruales (especialmente oligomenorrea ), hiperandrogenismo leve, síndrome de ovario poliquístico, menos hijos nacidos vivos y posiblemente una menopausia más temprana.

Los modelos animales indican que, a nivel molecular, la diabetes provoca señalización defectuosa de leptina, insulina y kisspeptina.

Compromiso inmunológico

La respuesta inmune está alterada en individuos con diabetes mellitus. Los estudios celulares han demostrado que la hiperglucemia reduce la función de las células inmunitarias y aumenta la inflamación.

Las infecciones respiratorias como la neumonía y la influenza son más comunes entre las personas con diabetes. La función pulmonar se ve alterada por la enfermedad vascular y la inflamación, lo que conduce a un aumento de la susceptibilidad a los agentes respiratorios. Varios estudios también muestran que la diabetes se asocia con un peor curso de la enfermedad y una recuperación más lenta de las infecciones respiratorias.

Mayor riesgo de infecciones de heridas

Se sabe que la enfermedad pulmonar restrictiva está asociada con la diabetes. La restricción pulmonar en la diabetes podría resultar de una inflamación tisular crónica de bajo grado, microangiopatía y/o acumulación de productos finales de glicación avanzada. De hecho, la presencia de un defecto pulmonar restrictivo en asociación con la diabetes se ha demostrado incluso en presencia de enfermedades pulmonares obstructivas como el asma y la EPOC en pacientes diabéticos.

La lipohipertrofia puede ser causada por la terapia con insulina. Las inyecciones repetidas de insulina en el mismo sitio, o cerca de él, provocan una acumulación de grasa subcutánea adicional y pueden presentarse como un gran bulto debajo de la piel. Puede ser antiestético, levemente doloroso y puede cambiar el tiempo o la integridad de la acción de la insulina.

La depresión se asoció con la diabetes en un estudio longitudinal de 2010 de 4263 personas con diabetes tipo 2, seguidos de 2005 a 2007. Se encontró que tenían una asociación estadísticamente significativa con la depresión y un alto riesgo de eventos micro y macrovasculares.

Factores de riesgo

Edad

La diabetes tipo 2 en los jóvenes trae una prevalencia mucho mayor de complicaciones como enfermedad renal diabética, retinopatía y neuropatía periférica que la diabetes tipo 1, aunque no hay una diferencia significativa en las probabilidades de rigidez arterial e hipertensión.

Mal control de la glucosa

En los primeros días del tratamiento con insulina para la diabetes tipo 1 hubo mucho debate sobre si un control estricto de la hiperglucemia retrasaría o evitaría las complicaciones a largo plazo de la diabetes. El trabajo de Pirart sugirió que era menos probable que ocurrieran complicaciones microvasculares de la diabetes en individuos con un mejor control glucémico.

El problema finalmente se resolvió en 1993 con la publicación del Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes.En el DCCT, los sujetos sin retinopatía previa que mantuvieron un buen control glucémico durante una media de 6,5 años tenían un 76 % menos de probabilidades de desarrollar retinopatía diabética que los sujetos con un control menos estricto.

Se observaron resultados similares para la microalbuminuria y la neuropatía periférica. Los beneficios del control estricto de la glucosa en sangre se confirmaron en un seguimiento a más largo plazo realizado por el grupo de estudio DCCT EDIC. En lo que respecta a la enfermedad macrovascular en la diabetes tipo 1, el mismo grupo informó mejores resultados para los eventos cardiovasculares en el grupo que había sido tratado con un control estricto de la glucosa en sangre:

En este grupo, la incidencia de cualquier enfermedad cardiovascular se redujo en un 30% (95 % IC 7, 48; P = 0,016) en comparación con el grupo con control menos intensivo y la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular) se redujo en un 32 % (95 % IC -3, 56;

P = 0,07).

La situación con respecto al control glucémico y las complicaciones en la diabetes tipo 2 es menos clara que para el tipo 1, aunque existe evidencia del Grupo de Estudio de Diabetes Prospectiva del Reino Unido de que el control estricto de la glucosa en sangre es beneficioso tanto para las complicaciones microvasculares como macrovasculares.

En el estudio original, una diferencia relativamente modesta en el control de la glucemia entre los grupos bien controlados y menos bien controlados dio como resultado una tasa de complicaciones microvasculares un 25 % menor. En estudios de seguimiento del mismo grupo surgieron reducciones significativas del riesgo relativo de infarto de miocardio (15 %, P=,014) y mortalidad por todas las causas (12 %, P=,007).

Procesos autoinmunes

La investigación de 2007 sugirió que en los diabéticos tipo 1, la enfermedad autoinmune continua que inicialmente destruyó las células beta del páncreas también puede causar neuropatía y nefropatía. En 2008 incluso se sugirió tratar la retinopatía con medicamentos para suprimir la respuesta inmunitaria anormal en lugar de controlar el azúcar en la sangre.

Factores genéticos

El conocido agrupamiento familiar del tipo y grado de las complicaciones diabéticas indica que la genética juega un papel en la causa de las complicaciones:

La observación de 2001, que la descendencia no diabética de diabéticos tipo 2 había aumentado la rigidez arterial y la neuropatía a pesar de los niveles normales de glucosa en sangre,

La observación de 2008, que los familiares de primer grado no diabéticos de diabéticos tenían niveles elevados de enzimas asociados con la nefropatía diabética y la nefropatía.

El hallazgo de 2007 de que los familiares no diabéticos de diabéticos tipo 1 tenían un mayor riesgo de complicaciones microvasculares,

Como la retinopatía diabética

Algunos genes parecen brindar protección contra las complicaciones diabéticas, como se ve en un subconjunto de sobrevivientes de diabetes tipo 1 a largo plazo sin complicaciones.

Mecanismos

La elevación crónica del nivel de glucosa en sangre conduce al daño de los vasos sanguíneos llamado angiopatía. Las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos absorben más glucosa de lo normal, ya que no dependen de la insulina. Luego forman más glicoproteínas superficiales de lo normal y hacen que la membrana basal se vuelva más gruesa y débil.

Los problemas resultantes se agrupan bajo » enfermedad microvascular » debido al daño a los vasos sanguíneos pequeños y » enfermedad macrovascular » debido al daño a las arterias.

Los estudios muestran que DM y DM provocan un cambio en el equilibrio de metabolitos como carbohidratos, factores de coagulación sanguínea y lípidos, y posteriormente provocan complicaciones como complicaciones microvasculares y cardiovasculares.

El papel de las metaloproteasas y los inhibidores en la nefropatía diabética no está claro.

Numerosas investigaciones han encontrado resultados inconsistentes sobre el papel de las vitaminas en el riesgo y las complicaciones diabéticas.

Tiamina:

La tiamina actúa como un cofactor esencial en el metabolismo de la glucosa, por lo tanto, puede modular las complicaciones diabéticas al controlar el estado glucémico en pacientes diabéticos. Además, se observó que la deficiencia de tiamina se relaciona con la disfunción de las células β y el deterioro de la tolerancia a la glucosa.

Diferentes estudios indicaron el posible papel de la suplementación con tiamina en la prevención o reversión de la nefropatía diabética en etapa temprana, así como una mejora significativa en el perfil de lípidos.

Vitamina B12:

El nivel bajo de B12 en suero es un hallazgo común en los diabéticos, especialmente en aquellos que toman metformina o son de edad avanzada. La deficiencia de vitamina B12 se ha relacionado con dos complicaciones diabéticas; aterosclerosis y neuropatía diabética.

Ácido fólico:

Se encontró que las bajas concentraciones plasmáticas de ácido fólico estaban asociadas con altas concentraciones plasmáticas de homocisteína. En ensayos clínicos, las concentraciones de homocisteína se redujeron efectivamente dentro de las 4 a 6 semanas posteriores a la administración oral de suplementos de ácido fólico.

Además, dado que la actividad de la enzima NO sintasa endotelial podría verse potencialmente elevada por el folato, la suplementación con folato podría restaurar la disponibilidad de NO en el endotelio,por lo tanto, mejora la función endotelial y reduce el riesgo de aterosclerosis. van Etten et al. encontraron que una sola dosis de ácido fólico podría ayudar a reducir el riesgo de complicaciones vasculares y mejorar la función endotelial en adultos con diabetes tipo 2 al mejorar el estado del óxido nítrico.

Antioxidantes:

Tres vitaminas, ácido ascórbico; α-tocoferol; y β-caroteno, son bien reconocidos por sus actividades antioxidantes en humanos. La capacidad de eliminación de radicales libres de los antioxidantes puede reducir el estrés oxidativo y, por lo tanto, puede proteger contra el daño oxidativo. Con base en estudios observacionales entre individuos sanos, se encontró que las concentraciones de antioxidantes estaban inversamente correlacionadas con varios biomarcadores de resistencia a la insulina o intolerancia a la glucosa.

Administración

Control de la presión arterial

La modulación y la mejora de las complicaciones diabéticas pueden mejorar la calidad de vida general de los pacientes diabéticos. Por ejemplo; cuando la presión arterial elevada se controló estrictamente, las muertes relacionadas con la diabetes se redujeron en un 32 % en comparación con aquellos con presión arterial menos controlada.

Vitaminas

Se han realizado muchos estudios observacionales y clínicos para investigar el papel de las vitaminas en las complicaciones diabéticas,

En el Estudio de Seguimiento Epidemiológico de la Primera Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES I), los suplementos vitamínicos se asociaron con una reducción del 24 % en el riesgo de diabetes, observado durante 20 años de seguimiento.

Muchos estudios observacionales y ensayos clínicos han relacionado varias vitaminas con el proceso patológico de la diabetes; estas vitaminas incluyen folato, tiamina, β-caroteno y vitamina E, C, B12, y D.

Vitamina D:

La insuficiencia de vitamina D es común en los diabéticos. Los estudios observacionales muestran que la vitamina D sérica está inversamente relacionada con biomarcadores de diabetes; alteración de la secreción de insulina, resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa. Se ha sugerido que la vitamina D puede inducir efectos beneficiosos sobre las complicaciones diabéticas al modular la diferenciación y el crecimiento de las células β pancreáticas y protegerlas de la apoptosis, mejorando así las funciones y la supervivencia de las células β.

También se ha sugerido que la vitamina D actúa sobre el sistema inmunitario y modula las respuestas inflamatorias al influir en la proliferación y diferenciación de diferentes células inmunitarias.Además, la deficiencia de vitamina D puede contribuir a las complicaciones diabéticas al inducir hiperparatiroidismo, ya que los niveles elevados de hormona paratiroidea se asocian con una función reducida de las células β, alteración de la sensibilidad a la insulina e intolerancia a la glucosa.

Finalmente, la vitamina D puede reducir el riesgo de complicaciones vasculares al modular el perfil de lípidos.

Los antioxidantes pueden tener efectos beneficiosos sobre las complicaciones diabéticas al reducir la presión arterial, atenuar el estrés oxidativo y los biomarcadores inflamatorios, mejorar el metabolismo de los lípidos, la eliminación de glucosa mediada por insulina y mejorar la función endotelial.

Se ha propuesto que la vitamina C induce efectos beneficiosos mediante otros dos mecanismos. Puede reemplazar a la glucosa en muchas reacciones químicas debido a su estructura similar, puede prevenir la glicosilación no enzimática de proteínas y puede reducir los niveles de hemoglobina glicosilada (HbAc).

En segundo lugar, también se ha sugerido que la vitamina C desempeña un papel en la regulación de los lípidos como un catabolismo controlador del colesterol a ácidos biliares.

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