La cirugía de derivación gástrica se refiere a una técnica en la que el estómago se divide en una bolsa superior pequeña y una bolsa «remanente» inferior mucho más grande y luego el intestino delgado se reorganiza para conectarse a ambos. Los cirujanos han desarrollado varias formas diferentes de volver a conectar el intestino, lo que lleva a varios procedimientos de derivación gástrica (GBP, por sus siglas en inglés) diferentes.
Cualquier GBP conduce a una marcada reducción en el volumen funcional del estómago, acompañada de una respuesta fisiológica y física alterada a los alimentos.
La operación se prescribe para tratar la obesidad mórbida (definida como un índice de masa corporal superior a 40), diabetes tipo 2, hipertensión, apnea del sueño y otras condiciones comórbidas. La cirugía bariátrica es el término que abarca todos los tratamientos quirúrgicos para la obesidad mórbida, no solo los bypass gástricos, que constituyen solo una clase de tales operaciones.
La pérdida de peso resultante, típicamente dramática, reduce notablemente las comorbilidades. Se ha demostrado que la tasa de mortalidad a largo plazo de los pacientes con bypass gástrico se reduce hasta en un 40%.Como con toda cirugía, pueden ocurrir complicaciones. Un estudio de 2005 a 2006 reveló que el 15 % de los pacientes experimentan complicaciones como resultado del bypass gástrico y el 0,5 % de los pacientes mueren dentro de los seis meses posteriores a la cirugía debido a las complicaciones.
Un metanálisis de 174 772 participantes publicado en The Lancet en 2021 encontró que la cirugía bariátrica se asoció con una reducción del 59 % y del 30 % en la mortalidad por todas las causas entre adultos obesos con o sin diabetes tipo 2, respectivamente.Este metanálisis también encontró que la mediana de la esperanza de vida fue 9,3 años más larga para los adultos obesos con diabetes que recibieron cirugía bariátrica en comparación con la atención de rutina (no quirúrgica), mientras que el aumento de la esperanza de vida fue 5,1 años más largo para los adultos obesos sin diabetes.
Usos
El bypass gástrico está indicado para el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, un diagnóstico que se hace cuando el paciente tiene obesidad grave, no ha podido lograr una pérdida de peso satisfactoria y sostenida mediante esfuerzos dietéticos y sufre de condiciones comórbidas que ponen en peligro la vida o un deterioro grave de la calidad de vida.
Antes de 1991, los médicos interpretaban que la obesidad grave pesaba al menos 100 libras (45 kg) más que el «peso corporal ideal», un peso corporal determinado actuarialmente en el que se estimaba que era probable que una persona viviera más tiempo, según lo determinado por la industria de seguros de vida.
Este criterio falló para las personas de baja estatura.
En 1991, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) patrocinaron un panel de consenso cuyas recomendaciones establecieron el estándar actual para la consideración del tratamiento quirúrgico, el índice de masa corporal (IMC). El IMC se define como el peso corporal (en kilogramos), dividido por el cuadrado de la altura (en metros).
El resultado se expresa como un número en unidades de kilogramos por metro cuadrado. En adultos sanos, el IMC oscila entre 18,5 y 24,9, considerándose obeso un IMC superior a 30 y bajo peso un IMC inferior a 18,5.
El Panel de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomendó los siguientes criterios para considerar la cirugía bariátrica, incluidos los procedimientos de derivación gástrica:
Personas que tienen un IMC de 40 o más
Personas con un IMC de 35 o más con una o más condiciones comórbidas relacionadas
El Panel de Consenso también enfatizó la necesidad de un cuidado multidisciplinario del paciente de cirugía bariátrica por parte de un equipo de médicos y terapeutas para manejar las comorbilidades asociadas y las necesidades de nutrición, actividad física, comportamiento y psicológicas. El procedimiento quirúrgico se considera mejor como una herramienta que permite al paciente modificar el estilo de vida y los hábitos alimentarios, y lograr un control eficaz y permanente de la obesidad y el comportamiento alimentario.
Desde 1991, los principales avances en el campo de la cirugía bariátrica, en particular la laparoscopia, han dejado obsoletas algunas de las conclusiones del panel de los NIH. En 2004, la Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica (ASBS) patrocinó una conferencia de consenso que actualizó la evidencia y las conclusiones del panel de los NIH.
Esta conferencia, compuesta por médicos y científicos de disciplinas tanto quirúrgicas como no quirúrgicas, llegó a varias conclusiones, entre ellas:
La cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo para la obesidad mórbida
El bypass gástrico es uno de los cuatro tipos de operaciones para la obesidad mórbida.
La cirugía laparoscópica es igual de eficaz y segura que la cirugía abierta
Los pacientes deben someterse a una evaluación preoperatoria integral y contar con apoyo multidisciplinario para obtener un resultado óptimo
Técnicas quirúrgicas
El bypass gástrico, en sus diversas modalidades, representa la gran mayoría de los procedimientos quirúrgicos bariátricos realizados. Se estima que en 2008 se realizaron 200.000 operaciones de este tipo en los Estados Unidos.
La cirugía laparoscópica se realiza utilizando varias incisiones pequeñas o puertos : uno para insertar un telescopio quirúrgico conectado a una cámara de video y otros para permitir el acceso de instrumentos quirúrgicos especializados. El cirujano ve la operación en una pantalla de video. La laparoscopia también se denomina cirugía de acceso limitado, lo que refleja la limitación en el manejo y la sensación de los tejidos y también la resolución limitada y la bidimensionalidad de la imagen de video.
Con experiencia, un cirujano laparoscópico capacitado puede realizar la mayoría de los procedimientos con la misma rapidez que con una incisión abierta, con la opción de usar una incisión si fuera necesario.
El bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux, realizado por primera vez en 1993, se considera uno de los procedimientos más difíciles de realizar mediante técnicas de acceso limitado, pero el uso de este método ha popularizado enormemente la operación debido a los beneficios asociados, como un hospital más corto estancia, molestias reducidas, tiempo de recuperación más corto, menos cicatrices y riesgo mínimo de hernia incisional.
Características esenciales
El procedimiento de bypass gástrico consiste en:
Creación de una bolsa pequeña (15–30 ml/1–2 cucharadas) del tamaño de un pulgar desde la parte superior del estómago, acompañada de una derivación del estómago restante (alrededor de 400 ml y variable). Esto restringe el volumen de comida que se puede comer. El estómago puede dividirse simplemente (como una pared entre dos habitaciones en una casa o dos cubículos de oficina uno al lado del otro con una pared divisoria entre ellos, y generalmente mediante el uso de grapas quirúrgicas ), o puede dividirse totalmente en dos piezas separadas/separadas (también con grapas).
Por lo general, se recomienda la división total (partes separadas/separadas) para reducir la posibilidad de que las dos partes del estómago se recuperen juntas (» fistularse «) y negar la operación.
Reconstrucción del tracto GI para permitir el drenaje de ambos segmentos del estómago. La técnica particular utilizada para esta reconstrucción produce varias variantes de la operación, que difieren en la longitud del intestino delgado utilizado, el grado en que se ve afectada la absorción de alimentos y la probabilidad de efectos nutricionales adversos.
Por lo general, un segmento del intestino delgado (llamadoextremidad alimentaria ) se lleva hasta los restos proximales del estómago.
Variaciones
Bypass gástrico, Roux-en-Y (RYGB, proximal)
Esta variante es la técnica de bypass gástrico más comúnmente empleada y es, con mucho, el procedimiento bariátrico más comúnmente realizado en los Estados Unidos. El intestino delgado se divide aproximadamente 45 cm (18 pulgadas) por debajo de la salida del estómago inferior y se reorganiza en una configuración en Y, lo que permite la salida de alimentos de la pequeña bolsa del estómago superior a través de una «rama de Roux».
En la versión proximal, la intersección en Y se forma cerca del extremo superior (proximal) del intestino delgado. La rama de Roux se construye utilizando 80 a 150 cm (31 a 59 pulgadas) del intestino delgado, evitando que el resto (y la mayoría) absorba nutrientes. El paciente experimentará un inicio muy rápido de la sensación de saciedad estomacal, seguido de una creciente saciedad (o «indiferencia» a la comida) poco después de comenzar una comida.
Bypass gástrico, Roux-en-Y (RYGB, distal)
El intestino delgado normalmente mide de 6 a 10 m (20 a 33 pies) de largo. A medida que la conexión en Y se mueve más abajo en el tracto gastrointestinal, la cantidad disponible para absorber completamente los nutrientes se reduce progresivamente, a cambio de una mayor efectividad de la operación. La conexión en Y se forma mucho más cerca del extremo inferior (distal) del intestino delgado, generalmente de 100 a 150 cm (39 a 59 pulgadas) del extremo inferior, lo que provoca una absorción reducida (malabsorción) de los alimentos:
Principalmente de grasas y almidones., sino también de varios minerales y las vitaminas liposolubles. Las grasas y los almidones no absorbidos pasan al intestino grueso, donde las acciones bacterianas pueden actuar sobre ellos para producir irritantes y gases malolientes. Estos efectos más grandes sobre la nutrición se intercambian por un aumento relativamente modesto en la pérdida de peso total.
Minibypass gástrico (MGB)
El procedimiento de minibypass gástrico fue desarrollado por primera vez por Robert Rutledge de EE. UU. en 1997, como una modificación del procedimiento estándar Billroth II. Un mini bypass gástrico crea un tubo largo y estrecho del estómago a lo largo de su borde derecho (la curvatura menor). Se saca un asa del intestino delgado y se engancha a este tubo a unos 180 cm del comienzo del intestino.
Numerosos estudios muestran que la reconstrucción con asa (gastroyeyunostomía Billroth II) funciona de manera más segura cuando se coloca en la parte inferior del estómago, pero puede ser un desastre cuando se coloca junto al esófago. Hoy en día, miles de «bucles» se utilizan para procedimientos quirúrgicos para tratar problemas gástricos como úlceras, cáncer de estómago y lesiones en el estómago.
El minibypass gástrico utiliza la reconstrucción del asa de ajuste bajo y, por lo tanto, tiene raras posibilidades de reflujo biliar.
El MGB se ha sugerido como una alternativa al procedimiento Roux-en-Y debido a la simplicidad de su construcción y se está volviendo cada vez más popular debido al bajo riesgo de complicaciones y la buena pérdida de peso sostenida. Se ha estimado que el 15,4% de las cirugías de pérdida de peso en Asia ahora se realizan mediante la técnica MGB.
Bypass duodeno-yeyunal endoscópico
Esta técnica se ha investigado clínicamente desde mediados de la década de 2000. Implica la implantación de un revestimiento de derivación duodenal-yeyunal entre el comienzo del duodeno (primera porción del intestino delgado desde el estómago) y la mitad del yeyuno (la etapa secundaria del intestino delgado).
Esto evita que los alimentos parcialmente digeridos entren en la parte primera e inicial de la etapa secundaria del intestino delgado, imitando los efectos de la porción biliopancreática.de la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux (BGYR). A pesar de un puñado de eventos adversos graves, como sangrado gastrointestinal, dolor abdominal y migración del dispositivo, todos resueltos con la extracción del dispositivo, los ensayos clínicos iniciales han producido resultados prometedores en la capacidad del tratamiento para mejorar los resultados de la homeostasis de la glucosa y la pérdida de peso.
Fisiología
El bypass gástrico reduce el tamaño del estómago en más del 90%. Un estómago normal puede estirarse, a veces hasta más de 1000 ml, mientras que la bolsa del bypass gástrico puede tener un tamaño de 15 ml. La bolsa de derivación gástrica generalmente se forma a partir de la parte del estómago que es menos susceptible de estirarse.
Eso, y su pequeño tamaño original, evita cualquier cambio significativo a largo plazo en el volumen de la bolsa. Lo que cambia, con el tiempo, es el tamaño de la conexión entre el estómago y el intestino y la capacidad del intestino delgado para contener un mayor volumen de alimentos. Con el tiempo, la capacidad funcional de la bolsa aumenta;
En ese momento, se ha producido la pérdida de peso y el aumento de la capacidad debería servir para permitir el mantenimiento de un peso corporal más bajo.
Cuando el paciente ingiere solo una pequeña cantidad de comida, la primera respuesta es un estiramiento de la pared de la bolsa estomacal, lo que estimula los nervios que le indican al cerebro que el estómago está lleno. El paciente siente una sensación de plenitud, como si acabara de comer una gran comida, pero con solo un dedal lleno de comida.
La mayoría de las personas no dejan de comer simplemente en respuesta a una sensación de saciedad, pero el paciente aprende rápidamente que los bocados subsiguientes deben comerse muy despacio y con cuidado, para evitar el aumento de la incomodidad o los vómitos.
La comida se bate primero en el estómago antes de pasar al intestino delgado. Cuando la luz del intestino delgado entra en contacto con los nutrientes, se liberan varias hormonas, incluida la colecistoquinina del duodeno y PYY y GLP- del íleon. Estas hormonas inhiben la ingesta de alimentos y, por lo tanto, se han denominado «factores de saciedad».
Grelinaes una hormona que se libera en el estómago que estimula el hambre y la ingesta de alimentos. Se ha planteado la hipótesis de que los cambios en los niveles de hormonas circulantes después del bypass gástrico producen reducciones en la ingesta de alimentos y el peso corporal en pacientes obesos.
Sin embargo, estos hallazgos siguen siendo controvertidos y los mecanismos exactos por los cuales la cirugía de bypass gástrico reduce la ingesta de alimentos y el peso corporal aún no se han dilucidado.
Por ejemplo, todavía se percibe ampliamente que el bypass gástrico funciona por medios mecánicos, es decir, restricción de alimentos y/o malabsorción. Sin embargo, estudios clínicos y en animales recientes han indicado que estas inferencias mantenidas durante mucho tiempo sobre los mecanismos del bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) pueden no ser correctas.
Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que los cambios profundos en el peso corporal y el metabolismo que resultan del RYGB no pueden explicarse por una simple restricción mecánica o malabsorción. Un estudio en ratas encontró que RYGB indujo un aumento del 19 % en total y un aumento del 31 % en el gasto de energía en reposo, un efecto que no se mostró en la gastrectomía en manga verticalratas Además, las ratas alimentadas en pareja perdieron solo un 47% del peso que sus contrapartes RYGB.
Los cambios en la ingesta de alimentos después de RYGB solo explican parcialmente la pérdida de peso inducida por RYGB, y no hay evidencia de malabsorción de calorías clínicamente significativa que contribuya a la pérdida de peso. Por lo tanto, parece que el BGYR afecta la pérdida de peso al alterar la fisiología de la regulación del peso y el comportamiento alimentario en lugar de una simple restricción mecánica o malabsorción.
Para obtener el máximo beneficio de esta fisiología, es importante que el paciente coma solo a la hora de las comidas, 5 a 6 comidas pequeñas al día, y no picotee entre comidas. Es necesaria la concentración en la obtención de 80–100 g de proteína diaria. Las comidas después de la cirugía son de ¼ a ½ taza, llegando lentamente a 1 taza al año.
Esto requiere un cambio en el comportamiento alimentario y una alteración de los hábitos adquiridos durante mucho tiempo para encontrar alimentos. En casi todos los casos en los que el aumento de peso ocurre tarde después de la cirugía, la capacidad para comer no ha aumentado mucho. Algunos asumen que la causa de la recuperación de peso debe ser culpa del paciente, por ejemplo, comer entre comidas con bocadillos ricos en calorías, aunque esto ha sido debatido.
Otros creen que es un fracaso impredecible o una limitación de la cirugía para ciertos pacientes (por ejemplo, hipoglucemia reactiva).
Complicaciones
Cualquier cirugía mayor implica la posibilidad de complicaciones: eventos adversos que aumentan el riesgo, la estancia hospitalaria y la mortalidad. Algunas complicaciones son comunes a todas las operaciones abdominales, mientras que otras son específicas de la cirugía bariátrica.
Tasas de mortalidad y complicaciones
La tasa global de complicaciones durante los 30 días posteriores a la cirugía oscila entre el 7 % para procedimientos laparoscópicos y el 14,5 % para operaciones a través de incisiones abiertas. Un estudio sobre mortalidad reveló una tasa de mortalidad del 0 % en 401 casos laparoscópicos y del 0,6 % en 955 procedimientos abiertos.
Tasas de mortalidad similares (mortalidad a los 30 días del 0,11 % y mortalidad a los 90 días del 0,3 %) se han registrado en el programa de los Centros de Excelencia de EE. UU., con los resultados de 33 117 operaciones en 106 centros.
La mortalidad y las complicaciones se ven afectadas por factores de riesgo preexistentes, como el grado de obesidad, enfermedad cardíaca, apnea obstructiva del sueño, diabetes mellitus y antecedentes de embolia pulmonar previa. También se ve afectado por la experiencia del cirujano que opera: la curva de aprendizaje para la cirugía bariátrica laparoscópica se estima en unos 100 casos.
La supervisión y la experiencia son importantes a la hora de seleccionar un cirujano, ya que la forma en que un cirujano adquiere experiencia en el manejo de problemas es enfrentándolos y resolviéndolos.
Complicaciones de la cirugía abdominal
Infección
La infección de las incisiones o del interior del abdomen ( peritonitis, absceso ) puede ocurrir debido a la liberación de bacterias del intestino durante la operación. También son posibles las infecciones nosocomiales, como la neumonía, las infecciones de la vejiga o los riñones y la sepsis (infección transmitida por la sangre).
El uso efectivo a corto plazo de antibióticos, la terapia respiratoria diligente y el fomento de la actividad dentro de unas pocas horas después de la cirugía pueden reducir los riesgos de infecciones.
Tromboembolismo venoso
Cualquier lesión, como una operación quirúrgica, hace que el cuerpo aumente la coagulación de la sangre. Simultáneamente, la actividad puede reducirse. Hay una mayor probabilidad de formación de coágulos en las venas de las piernas, oa veces en la pelvis, particularmente en el paciente con obesidad mórbida.
Un coágulo que se desprende y flota hacia los pulmones se denomina embolia pulmonar, un hecho muy peligroso. Los anticoagulantes se administran comúnmente antes de la cirugía para reducir la probabilidad de este tipo de complicación.
Hemorragia
Se deben cortar muchos vasos sanguíneos para dividir el estómago y mover el intestino. Cualquiera de estos puede comenzar a sangrar más tarde, ya sea en el abdomen (hemorragia intraabdominal) o en el intestino mismo (hemorragia gastrointestinal). Es posible que se necesiten transfusiones y, a veces, es necesaria una nueva operación.
El uso de anticoagulantes para prevenir la enfermedad tromboembólica venosa en realidad puede aumentar ligeramente el riesgo de hemorragia.
Hernia
Una hernia es una abertura anormal, ya sea dentro del abdomen oa través de los músculos de la pared abdominal. Una hernia interna puede resultar de la cirugía y la reorganización del intestino y es una causa de obstrucción intestinal. Se ha estimado que la cirugía de derivación gástrica antecólica antegástrica en Y de Roux produce una hernia interna en el 0,2% de los casos, principalmente a través del defecto de Petersen.
Una hernia incisional ocurre cuando una incisión quirúrgica no cicatriza bien; los músculos del abdomen se separan y permiten la protrusión de una membrana similar a un saco, que puede contener intestinos u otros contenidos abdominales, y que puede ser doloroso y antiestético. El riesgo de hernia de la pared abdominal se reduce notablemente en la cirugía laparoscópica.
Obstrucción intestinal
La cirugía abdominal siempre produce algunas cicatrices en el intestino, llamadas adherencias. También puede resultar una hernia, ya sea interna o a través de la pared abdominal. Cuando el intestino queda atrapado por adherencias o una hernia, puede torcerse y obstruirse, a veces muchos años después del procedimiento original.
Por lo general, es necesaria una operación para corregir este problema.
Complicaciones del bypass gástrico
Fuga anastomótica
Una anastomosis es una conexión quirúrgica entre el estómago y el intestino, o entre dos partes del intestino. El cirujano intenta crear una conexión hermética conectando los dos órganos con grapas o suturas, cualquiera de las cuales hace un agujero en la pared del intestino. El cirujano confiará en las habilidades curativas naturales del cuerpo y su capacidad para crear un sello, como un neumático autosellante, para tener éxito con la cirugía.
Si ese sello no se forma por alguna razón, el líquido del interior del tracto gastrointestinal puede filtrarse hacia la cavidad abdominal estéril y dar lugar a una infección y formación de abscesos. La fuga de una anastomosis puede ocurrir en aproximadamente el 2 % de los bypass gástricos en Y de Roux y menos del 1 % en los mini bypass gástricos.
Las fugas generalmente ocurren en la conexión estómago-intestino (gastro-yeyunostomía).
Estenosis anastomótica
A medida que la anastomosis cicatriza, forma tejido cicatricial, que naturalmente tiende a encogerse («contraerse») con el tiempo, haciendo que la abertura sea más pequeña. Esto se llama una «estenosis». Por lo general, el paso de los alimentos a través de una anastomosis la mantendrá abierta, pero si la inflamación y el proceso de curación superan el proceso de estiramiento, la cicatrización puede hacer que la abertura sea tan pequeña que incluso los líquidos ya no puedan pasar a través de ella.
La solución es un procedimiento llamado gastroendoscopia y el estiramiento de la conexión inflando un globo en su interior. A veces, es posible que esta manipulación deba realizarse más de una vez para lograr una corrección duradera.
Úlcera anastomótica
La ulceración de la anastomosis ocurre en 1 a 16% de los pacientes. Las posibles causas de tales úlceras son:
Suministro de sangre restringido a la anastomosis (en comparación con el suministro de sangre disponible para el estómago original)
Tensión de anastomosis
Ácido gástrico
La bacteria Helicobacter pylori
De fumar
Uso de antiinflamatorios no esteroideos
Esta condición se puede tratar con:
Inhibidores de la bomba de protones, por ejemplo, esomeprazol
Un agente citoprotector y amortiguador de ácidos, por ejemplo, sucralfato
Restricción temporal del consumo de alimentos sólidos
Síndrome de abandono
Normalmente, la válvula pilórica en el extremo inferior del estómago regula la liberación de alimentos en el intestino. Cuando el paciente de bypass gástrico come un alimento azucarado, el azúcar pasa rápidamente al intestino, donde da lugar a una reacción fisiológica llamada síndrome de dumping. El cuerpo inundará los intestinos con contenido gástrico en un intento de diluir los azúcares.
Una persona afectada puede sentir que su corazón late rápido y con fuerza, sudar frío, tener una sensación de mariposas en el estómago y puede tener un ataque de ansiedad. Por lo general, la persona tiene que acostarse y puede sentirse muy incómoda durante 30 a 45 minutos. Luego puede seguir la diarrea.
Deficiencias nutricionales
Las deficiencias nutricionales son comunes después de la cirugía de bypass gástrico y, a menudo, no se reconocen. Incluyen:
Los pacientes con GBP pueden presentar hiperparatiroidismo secundario debido a una absorción inadecuada de calcio. El calcio se absorbe principalmente en el duodeno, que se pasa por alto en la cirugía. La mayoría de los pacientes pueden lograr una absorción adecuada de calcio mediante la suplementación con vitamina D y citrato de calcio (es posible que el carbonato no se absorba;
Requiere un estómago ácido, que se evita).
Con frecuencia, el hierro es gravemente deficiente, particularmente en las mujeres que menstrúan, y debe complementarse. Nuevamente, normalmente se absorbe en el duodeno. El sulfato ferroso puede causar molestias gastrointestinales considerables en dosis normales; las alternativas incluyen fumarato ferroso o una forma quelada de hierro.
Ocasionalmente, una paciente femenina desarrolla anemia severa, incluso con suplementos, y debe ser tratada con hierro parenteral. Los signos de deficiencia de hierro incluyen: uñas quebradizas, lengua inflamada, estreñimiento, depresión, dolores de cabeza, fatiga y lesiones en la boca.
También pueden presentarse signos y síntomas de deficiencia de zinc como: acné, eczema, manchas blancas en las uñas, pérdida de cabello, depresión, amnesia y letargo.
La deficiencia de tiamina (también conocida como vitamina B 1 ) conlleva el riesgo de daño neurológico permanente (es decir, encefalopatía o polineuropatía de Wernicke ). Los signos de deficiencia de tiamina son insuficiencia cardíaca, pérdida de memoria, entumecimiento de las manos, estreñimiento y pérdida del apetito.
La vitamina B 12 requiere factor intrínseco de la mucosa gástrica para ser absorbida. En pacientes con una bolsa gástrica pequeña, es posible que no se absorba, incluso si se complementa por vía oral, y las deficiencias pueden provocar anemia perniciosa y neuropatías. La deficiencia de vitamina B 12 es bastante común después de la cirugía de bypass gástrico con tasas reportadas del 30 % en algunos ensayos clínicos.
La B 12 sublingual ( cianocobalamina ) parece absorberse adecuadamente. En los casos en que la B 12 sublingual no proporcione cantidades suficientes, pueden ser necesarias inyecciones.
La desnutrición proteica es un riesgo real. Algunos pacientes sufren vómitos molestos después de la cirugía, hasta que su tracto gastrointestinal se adapta a los cambios y no pueden comer cantidades adecuadas incluso con 6 comidas al día. Muchos pacientes requieren suplementos proteicos durante las primeras fases de la pérdida rápida de peso para evitar una pérdida excesiva de masa muscular.
La caída del cabello también es un riesgo de desnutrición proteica.
Las deficiencias de vitamina A generalmente ocurren como resultado de deficiencias de vitaminas liposolubles. Esto a menudo ocurre después de los procedimientos de derivación intestinal, como la derivación yeyunoileal (que ya no se realiza) o los procedimientos de derivación biliopancreática / cambio duodenal.
En estos procedimientos, la absorción de grasas se ve notablemente afectada. También existe la posibilidad de una deficiencia de vitamina A con el uso del medicamento para bajar de peso orlistat (comercializado como Xenical y Alli).
La deficiencia de folato también es una ocurrencia común en pacientes de cirugía de bypass gástrico.
Efectos nutricionales
Después de la cirugía, los pacientes sienten saciedad después de ingerir solo un pequeño volumen de alimentos, seguido poco después por una sensación de saciedad y pérdida de apetito. La ingesta total de alimentos se reduce notablemente. Debido al tamaño reducido de la bolsa estomacal recién creada y a la ingesta reducida de alimentos, una nutrición adecuada exige que el paciente siga las instrucciones del cirujano para el consumo de alimentos, incluido el número de comidas diarias, la ingesta adecuada de proteínas y el uso de vitaminas.
Y suplementos minerales. Los suplementos de calcio, los suplementos de hierro, los suplementos de proteínas, las multivitaminas (a veces las vitaminas prenatales son las mejores) y los suplementos de vitamina B 12 (cianocobalamina) son todos muy importantes para el paciente de bypass posoperatorio.
La ingesta total de alimentos y la tasa de absorción de los alimentos disminuirán rápidamente después de la cirugía de bypass gástrico, y aumentará la cantidad de células productoras de ácido que recubren el estómago. Los médicos a menudo prescriben medicamentos para reducir el ácido para contrarrestar los altos niveles de acidez.
Muchos pacientes luego experimentan una condición conocida como aclorhidria, en la que no hay suficiente ácido en el estómago. Como resultado de los bajos niveles de acidez, los pacientes pueden desarrollar un crecimiento excesivo de bacterias. Un estudio realizado en 43 pacientes posoperatorios reveló que casi todos los pacientes dieron positivo en una prueba de hidrógeno en el aliento, lo que indicó un crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado.El sobrecrecimiento bacteriano hace que la ecología intestinal cambie e induce náuseas y vómitos.
Las náuseas y los vómitos recurrentes eventualmente cambian la tasa de absorción de los alimentos, lo que contribuye a las deficiencias vitamínicas y nutricionales comunes en los pacientes de bypass gástrico posoperatorios.
Nutrición proteica
Las proteínas son sustancias alimenticias esenciales, contenidas en alimentos como la carne, el pescado, las aves, los productos lácteos, los huevos, las verduras, las frutas, las legumbres y los frutos secos. Con una capacidad reducida para ingerir un gran volumen de alimentos, los pacientes con bypass gástrico deben concentrarse en comer sus necesidades de proteínas primero y con cada comida.
En algunos casos, los cirujanos pueden recomendar el uso de un suplemento proteico líquido. Los suplementos de proteína en polvo agregados a los batidos o cualquier alimento pueden ser una parte importante de la dieta postoperatoria.
Nutrición calórica
La profunda pérdida de peso que se produce después de la cirugía bariátrica se debe a que se ingiere mucha menos energía (calorías) de la que el cuerpo necesita usar todos los días. El tejido adiposo debe quemarse para compensar el déficit y los resultados de pérdida de peso. Eventualmente, a medida que el cuerpo se vuelve más pequeño, sus requerimientos de energía disminuyen, mientras que al mismo tiempo el paciente encuentra que es posible comer un poco más de comida.
Cuando la energía consumida es igual a las calorías consumidas, la pérdida de peso se detendrá. El GBP proximal típicamente da como resultado una pérdida de 60 a 80% del exceso de peso corporal y muy rara vez conduce a una pérdida de peso excesiva. El riesgo de pérdida de peso excesiva es ligeramente mayor con GBP distal.
Vitaminas
Las vitaminas normalmente se encuentran en alimentos y suplementos. La cantidad de alimentos ingeridos después de GBP se reduce severamente y, en consecuencia, se reduce el contenido de vitaminas. Por lo tanto, se deben tomar suplementos para completar los requerimientos diarios mínimos de todas las vitaminas y minerales.
Las vitaminas prenatales a veces son sugeridas por los médicos, ya que contienen más de ciertas vitaminas que la mayoría de las multivitaminas. La absorción de la mayoría de las vitaminas no se ve seriamente afectada después de GBP proximal, aunque la vitamina B 12 puede no ser bien absorbida en algunas personas:
Las preparaciones sublinguales de B 12 brindan una absorción adecuada. Algunos estudios sugieren que los pacientes con GBP que tomaron probióticos después de la cirugía pueden absorber y retener mayores cantidades de B 12que los pacientes que no tomaron probióticos después de la cirugía. Después de un GBP distal, es posible que las vitaminas liposolubles A, D y E no se absorban bien, en particular si la ingesta de grasas es grande.
Las formas dispersas en agua de estas vitaminas pueden estar indicadas por recomendación médica específica. Para algunos pacientes, la B 12 sublingual no es suficiente y los pacientes pueden necesitar inyecciones de B 12.
Minerales
Todas las versiones de GBP evitan el duodeno, que es el sitio principal de absorción de hierro y calcio. El reemplazo de hierro es esencial en las mujeres que menstrúan, y la suplementación con hierro y calcio es preferible en todos los pacientes. El sulfato ferroso es mal tolerado. Las formas alternativas de hierro (fumarato, gluconato, quelatos) son menos irritantes y probablemente se absorben mejor.
También se deben evitar las preparaciones de carbonato de calcio; el calcio como citrato o gluconato (con 1200 mg como calcio) tiene una mayor biodisponibilidad independientemente del ácido en el estómago y probablemente se absorberá mejor. Los médicos a veces recomiendan suplementos masticables de calcio que incluyen vitamina K como una buena manera de obtener calcio.
Metabolismo del alcohol
Los pacientes de bypass gástrico posoperatorios desarrollan una menor tolerancia a las bebidas alcohólicas porque su tracto digestivo alterado absorbe el alcohol a un ritmo más rápido que las personas que no se han sometido a la cirugía. También le toma más tiempo a un paciente posoperatorio alcanzar niveles de sobriedad después de consumir alcohol.
En un estudio realizado en 36 pacientes posoperatorios y un grupo de control de 36 sujetos (que no se habían sometido a cirugía), cada sujeto bebió 5 oz. vaso de vino tinto y se les midió el alcohol en el aliento para evaluar el metabolismo del alcohol. El grupo de bypass gástrico tuvo un nivel máximo promedio de alcohol en el aliento de 0,08 %, mientras que el grupo de control tuvo un nivel máximo promedio de alcohol en el aliento de 0,05 %.
El grupo de pacientes de bypass gástrico tardó en promedio 108 minutos en volver a un aliento de alcohol de cero,
Pica
Se han informado casos en los que la pica recurre después de un bypass gástrico en pacientes con antecedentes preoperatorios del trastorno, que posiblemente se deba a una deficiencia de hierro. La pica es una tendencia compulsiva a comer sustancias distintas a la comida normal. Algunos ejemplos serían personas que comen papel, arcilla, yeso, cenizas o hielo.
Los niveles bajos de hierro y hemoglobina son comunes en pacientes que se han sometido a un bypass gástrico.Un estudio informó sobre una paciente de bypass gástrico postoperatorio que consumía de ocho a diez 32 oz. vasos de hielo al día. El análisis de sangre del paciente reveló niveles de hierro de 2,3 mmol/L y un nivel de hemoglobina de 5,83 mmol/L.
Los niveles normales de hierro en sangre de mujeres adultas son de 30 a 126 µg/dL y los niveles normales de hemoglobina son de 12,1 a 15,1 g/dl. Esta deficiencia en los niveles de hierro del paciente puede haber llevado al aumento de la actividad de Pica. Luego, a la paciente se le administraron suplementos de hierro que llevaron sus niveles sanguíneos de hemoglobina y hierro a niveles normales.
Después de un mes, la alimentación del paciente disminuyó a dos o tres vasos de hielo por día. Después de un año de tomar suplementos de hierro, los niveles de hierro y hemoglobina de la paciente se mantuvieron en un rango normal y la paciente informó que no tenía más antojos de hielo.
Resultados y beneficios para la salud del bypass gástrico
La pérdida de peso de 65 a 80% del exceso de peso corporal es típica de la mayoría de las grandes series de operaciones de derivación gástrica informadas. Los efectos médicamente más significativos incluyen una reducción dramática de las condiciones comórbidas:
La hiperlipidemia se corrige en más del 70% de los pacientes.
La hipertensión esencial se alivia en más del 70% de los pacientes y los requisitos de medicación suelen reducirse en el resto.
La apnea obstructiva del sueño mejora notablemente con la pérdida de peso y la cirugía bariátrica puede ser curativa para la apnea del sueño. Los ronquidos también se reducen en la mayoría de los pacientes.
La diabetes tipo 2 se revierte en hasta el 90 % de los pacientes, por lo general, lo que conduce a un nivel normal de azúcar en la sangre sin medicación, a veces a los pocos días de la cirugía.
Además, la diabetes tipo 2 se previene más de 30 veces en pacientes con prediabetes. Todos estos hallazgos fueron informados por primera vez por Walter Pories y José F. Caro.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico se alivia en casi todos los pacientes.
Por lo general, se alivian los signos de la enfermedad tromboembólica venosa, como la hinchazón de las piernas.
El dolor lumbar y el dolor articular generalmente se alivian o mejoran en casi todos los pacientes.
Un estudio en un gran estudio prospectivo de 2010 pacientes obesos mostró una reducción del 29 % en la mortalidad hasta 15 años después de la cirugía (índice de riesgo 0,71 cuando se ajustó por sexo, edad y factores de riesgo), en comparación con un grupo no tratado quirúrgicamente de 2037 pacientes Un metanálisis de 174772 participantes publicado en The Lancet en 2021 encontró que la cirugía bariátrica se asoció con una reducción del 59 % y del 30 % en la mortalidad por todas las causas entre adultos obesos con o sin diabetes tipo 2, respectivamente.Este metanálisis también encontró que la mediana de la esperanza de vida fue 9,3 años más larga para los adultos obesos con diabetes que recibieron cirugía bariátrica en comparación con la atención de rutina (no quirúrgica), mientras que el aumento de la esperanza de vida fue 5,1 años más largo para los adultos obesos sin diabetes.
Al mismo tiempo, la mayoría de los pacientes pueden disfrutar de una mayor participación en actividades familiares y sociales.
Costo del bypass gástrico
El costo de bolsillo del paciente para la cirugía de derivación gástrica en Y de Roux varía ampliamente según el método de pago, la región, la práctica quirúrgica y el hospital en el que se realiza el procedimiento.
Los métodos de pago en los Estados Unidos incluyen seguro privado (cobertura individual y familiar, cobertura de grupo pequeño a través de un empleador (menos de 50 empleados a tiempo completo) y cobertura de grupo grande a través de un empleador (50 o más empleados a tiempo completo), seguro público ( Medicare y Medicaid) y pago por cuenta propia.
Los costos de desembolso para un paciente con seguro público o privado que enumeran específicamente la cirugía bariátrica como un beneficio cubierto incluyen varios parámetros específicos de la póliza de seguro, como niveles de deducibles, porcentajes de coseguro, montos de copago y de límites de bolsillo.
Los pacientes sin seguro deben pagar la cirugía directamente (oa través de un tercero prestamista), y los costos totales de bolsillo dependerán de la práctica quirúrgica que elijan y del hospital en el que la práctica quirúrgica realiza el procedimiento. En promedio, el costo total de la cirugía de bypass gástrico es de alrededor de $24 000 en los Estados Unidos, aunque a nivel estatal específico oscila entre un promedio de $15 000 (Arkansas) y un promedio de $57 000 (Alaska).
En Alemania, una operación de bypass gástrico, si no está cubierta por un seguro médico y, por lo tanto, se paga de forma privada, cuesta hasta 15.000 €; en Suiza CHF 20.000-25.000, en Polonia el bypass gástrico cuesta alrededor de £4.000, mientras que en Turquía cuesta £3200.
Vivir con bypass gástrico
La cirugía de bypass gástrico tiene un impacto emocional y fisiológico en el individuo. Muchos de los que se han sometido a la cirugía sufren depresión en los meses siguientes como resultado de un cambio en el papel que juega la comida en su bienestar emocional. Las limitaciones estrictas en la dieta pueden generar una gran tensión emocional en el paciente.
Los niveles de energía en el período posterior a la cirugía pueden ser bajos, tanto por la restricción de la ingesta de alimentos como por cambios negativos en el estado emocional. Puede tomar hasta tres meses para que los niveles emocionales se recuperen.
La debilidad muscular en los meses posteriores a la cirugía también es común. Esto es causado por una serie de factores, que incluyen una restricción en la ingesta de proteínas, una pérdida resultante de masa muscular y una disminución en los niveles de energía. La debilidad muscular puede ocasionar problemas de equilibrio, dificultad para subir escaleras o levantar objetos pesados y aumento de la fatiga después de realizar tareas físicas sencillas.
Muchos de estos problemas pasan con el tiempo a medida que aumenta gradualmente la ingesta de alimentos. Sin embargo, los primeros meses después de la cirugía pueden ser muy difíciles, un problema que los médicos que sugieren la cirugía no mencionan con frecuencia. Los beneficios y riesgos de esta cirugía están bien establecidos;
Sin embargo, los efectos psicológicos no se comprenden bien.
Incluso si se aumenta la actividad física, los pacientes pueden presentar efectos psicológicos a largo plazo debido al exceso de piel y grasa. A menudo, la cirugía de derivación es seguida por » estiramiento corporal » de la piel y liposucción de los depósitos de grasa. Estas cirugías adicionales tienen sus propios riesgos inherentes, pero son aún más peligrosas cuando se combinan con las típicas deficiencias nutricionales que acompañan a los pacientes de bypass gástrico convalecientes.
Acreditación de cirujano
La Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y Metabólica enumera los programas y cirujanos bariátricos en su red de «Centros de Excelencia», mientras que el Colegio Estadounidense de Cirujanos acredita a los proveedores a través de su Red de Centros de Cirugía Bariátrica. Para obtener listados de cirujanos y centros en otros países, la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos enumera las asociaciones médicas por país.
Enlaces externos
NIH – Cirugía gastrointestinal para la obesidad
NIH Medline Plus: múltiples enlaces a artículos y videos sobre cirugía bariátrica
Galería de procedimientos quirúrgicos metabólicos y de pérdida de peso: incluye información sobre cirugía bariátrica
Fuentes
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