Cetoacidosis diabética

La cetoacidosis diabética ( CAD ) es una complicación potencialmente mortal de la diabetes mellitus. Los signos y síntomas pueden incluir vómitos, dolor abdominal, respiración entrecortada profunda, aumento de la orina, debilidad, confusión y, en ocasiones, pérdida del conocimiento. El aliento de una persona puede desarrollar un olor «afrutado» específico.

El inicio de los síntomas suele ser rápido. Las personas sin un diagnóstico previo de diabetes pueden desarrollar CAD como el primer síntoma obvio.

La CAD ocurre con mayor frecuencia en personas con diabetes tipo 1, pero también puede ocurrir en personas con otros tipos de diabetes bajo ciertas circunstancias. Los desencadenantes pueden incluir infección, no administrarse correctamente la insulina, accidente cerebrovascular y ciertos medicamentos como los esteroides.

La CAD resulta de una escasez de insulina; en respuesta, el cuerpo pasa a quemar ácidos grasos, lo que produce cuerpos cetónicos ácidos. La CAD generalmente se diagnostica cuando las pruebas detectan un alto nivel de azúcar en la sangre, un pH bajo en la sangre y cetoácidos.ya sea en la sangre o en la orina.

El tratamiento primario de la CAD es con líquidos intravenosos e insulina. Según la gravedad, la insulina se puede administrar por vía intravenosa o por inyección debajo de la piel. Por lo general, el potasio también es necesario para prevenir el desarrollo de niveles bajos de potasio en la sangre. A lo largo del tratamiento, los niveles de potasio y azúcar en la sangre deben controlarse periódicamente.

Se deben identificar las causas subyacentes de la CAD. En aquellos con un pH sanguíneo muy bajo que están gravemente enfermos, se puede administrar bicarbonato de sodio; sin embargo, su uso tiene un beneficio poco claro y, por lo general, no se recomienda.

Las tasas de CAD varían en todo el mundo. En el Reino Unido, alrededor del 4 % de las personas con diabetes tipo 1 desarrollan cetoacidosis diabética cada año, mientras que en Malasia la afección afecta a alrededor del 25 % de los diabéticos tipo 1 al año. La CAD se describió por primera vez en 1886 y, hasta la introducción de la terapia con insulina en la década de 1920, era casi universalmente fatal.

El riesgo de muerte con tratamiento adecuado y oportuno es entre <1% y 5%.

Signos y síntomas

Los síntomas de un episodio de cetoacidosis diabética suelen evolucionar en un período de unas 24 horas. Los síntomas predominantes son náuseas y vómitos, sed intensa, producción excesiva de orina y dolor abdominal que puede ser intenso. En la CAD severa, la respiración se vuelve rápida y de un carácter profundo y entrecortado, llamada » respiración de Kussmaul «.

El abdomen puede estar sensible hasta el punto de sospechar una afección abdominal grave, como pancreatitis aguda, apendicitis o perforación gastrointestinal. Vómitos de sangre alterada que se parece a los posos de caféocurre en una minoría de personas y tiende a originarse por la erosión del esófago.

En la CAD grave, puede haber confusión o una marcada disminución del estado de alerta, incluido el coma.

En el examen físico suele haber evidencia clínica de deshidratación, como boca seca y disminución de la turgencia de la piel. Si la deshidratación es lo suficientemente profunda como para causar una disminución en el volumen de sangre circulante, se puede observar una frecuencia cardíaca rápida y presión arterial baja.

A menudo, está presente un olor «cetótico», que a menudo se describe como «afrutado» o como «gotas de pera». El olor se debe a la presencia de acetona. Si la respiración de Kussmaul está presente, esto se refleja en un aumento de la frecuencia respiratoria.

Los niños pequeños con CAD son relativamente propensos a la inflamación del cerebro, también llamada edema cerebral, que puede causar dolor de cabeza, coma, pérdida del reflejo pupilar a la luz y puede progresar hasta la muerte. Ocurre en aproximadamente 1 de cada 100 niños con CAD y ocurre con menos frecuencia en adultos.

Causa

La CAD ocurre con mayor frecuencia en personas que saben que tienen diabetes, pero también puede ser la primera presentación en alguien de quien no se sabía previamente que era diabético. A menudo hay un problema subyacente particular que ha llevado al episodio de CAD; esto puede ser una enfermedad intercurrente ( neumonía, influenza, gastroenteritis, infección del tracto urinario ), embarazo, administración inadecuada de insulina (por ejemplo, dispositivo de pluma de insulina defectuoso), infarto de miocardio (ataque cardíaco), accidente cerebrovascular o uso de cocaína.

Los jóvenes con episodios recurrentes de CAD pueden tener un trastorno alimentario subyacente, o puede estar usando insulina insuficiente por temor a que provoque un aumento de peso.

La cetoacidosis diabética puede ocurrir en aquellos que previamente tenían diabetes mellitus tipo 2 o en aquellos que en investigaciones posteriores resultan tener características de diabetes tipo 2 (p. ej., obesidad, antecedentes familiares importantes ); esto es más común en personas africanas, afroamericanas e hispanas.

Su condición se etiqueta como «diabetes tipo 2 propensa a la cetosis».

Los medicamentos de la clase de gliflozina ( inhibidores de SGLT ), que generalmente se usan para la diabetes tipo 2, se han asociado con casos de cetoacidosis diabética en los que los niveles de azúcar en la sangre pueden no estar significativamente elevados («CAD euglucémica»). Si bien este es un evento adverso relativamente poco común, se cree que es más común si alguien que recibe un inhibidor de SGLT y que también recibe insulina ha reducido las dosis de insulina o las ha omitido.

Además, puede desencadenarse por una enfermedad aguda grave, deshidratación, ejercicio intenso, cirugía, dietas bajas en carbohidratos o consumo excesivo de alcohol. Los inhibidores de SGLT deben suspenderse antes de la cirugía y solo reiniciarse cuando sea seguro hacerlo.Los inhibidores de SGLT pueden usarse en personas con diabetes tipo 1, pero la posibilidad de cetoacidosis requiere un control de riesgo específico.

Específicamente, no deben usarse si alguien también está usando una dieta baja en carbohidratos o cetogénica.

Mecanismo

La cetoacidosis diabética surge debido a la falta de insulina en el cuerpo. La falta de insulina y la correspondiente elevación de glucagón conduce a una mayor liberación de glucosa por parte del hígado (un proceso que normalmente es suprimido por la insulina) del glucógeno a través de la glucogenólisis y también a través de la gluconeogénesis.

Los niveles altos de glucosa se derraman en la orina, llevándose consigo agua y solutos (como sodio y potasio ) en un proceso conocido como diuresis osmótica. Esto conduce a poliuria, deshidratación y polidipsia.. La ausencia de insulina también conduce a la liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo ( lipólisis ), que el hígado convierte en acetil CoA a través de un proceso llamado beta oxidación.

El Acetil CoA se metaboliza en cuerpos cetónicos en estados severos de deficiencia energética, como la inanición, a través de un proceso llamado cetogénesis, cuyos productos finales son acetoacetato y β-hidroxibutirato. Estos cuerpos cetónicos pueden servir como fuente de energía en ausencia de suministro de glucosa mediado por insulina y son un mecanismo de protección en caso de inanición.

Los cuerpos cetónicos, sin embargo, tienen un pKa bajo y, por lo tanto, acidifican la sangre ( acidosis metabólica ).). Inicialmente, el cuerpo amortigua el cambio con el sistema amortiguador de bicarbonato, pero este sistema se abruma rápidamente y otros mecanismos deben funcionar para compensar la acidosis.

Uno de esos mecanismos es la hiperventilación para reducir los niveles de dióxido de carbono en la sangre (una forma de alcalosis respiratoria compensatoria ). Esta hiperventilación, en su forma extrema, puede observarse como respiración de Kussmaul.

En diversas situaciones, como una infección, las demandas de insulina aumentan, pero el páncreas que falla no las satisface. El azúcar en la sangre aumenta, se produce deshidratación y la resistencia a los efectos normales de la insulina aumenta aún más por medio de un círculo vicioso.

Como resultado de los mecanismos anteriores, el adulto promedio con CAD tiene una escasez de agua corporal total de aproximadamente 6 litros (o 100 ml/kg), además de una escasez sustancial de sodio, potasio, cloruro, fosfato, magnesio y calcio. Los niveles de glucosa suelen superar los 13,8 mmol/L o 250 mg/dL.

La CAD es común en la diabetes tipo 1, ya que esta forma de diabetes está asociada con una falta absoluta de producción de insulina por parte de los islotes de Langerhans. En la diabetes tipo 2, la producción de insulina está presente pero es insuficiente para cumplir con los requisitos del cuerpo como resultado de la resistencia a la insulina en los órganos diana.

Por lo general, estas cantidades de insulina son suficientes para suprimir la cetogénesis. Si la CAD ocurre en alguien con diabetes tipo 2, su condición se llama «diabetes tipo 2 propensa a la cetosis». El mecanismo exacto de este fenómeno no está claro, pero hay pruebas tanto de la alteración de la secreción como de la acción de la insulina.Una vez que se ha tratado la afección, se reanuda la producción de insulina y, a menudo, la persona puede reanudar la dieta o el tratamiento con tabletas como se recomienda normalmente en la diabetes tipo 2.

El estado clínico de la CAD se asocia, además de lo anterior, con la liberación de diversas hormonas contrarreguladoras como el glucagón y la adrenalina, así como de citocinas, estas últimas conducen a un aumento de los marcadores de inflamación, incluso en ausencia de infección.

El edema cerebral, que es la complicación más peligrosa de la cetoacidosis diabética, es probablemente el resultado de varios factores. Algunas autoridades sugieren que es el resultado de un reemplazo de líquidos demasiado vigoroso, pero la complicación puede desarrollarse antes de que se haya iniciado el tratamiento.

Es más probable en aquellos con CAD más grave, y en el primer episodio de CAD. Los factores probables en el desarrollo de edema cerebral son la deshidratación, la acidosis y los niveles bajos de dióxido de carbono; además, el aumento del nivel de inflamación y coagulación puede, junto con estos factores, conducir a una disminución del flujo sanguíneo a partes del cerebro, que luego se hincha una vez que se ha iniciado la reposición de líquidos.La hinchazón del tejido cerebral conduce a un aumento de la presión intracraneal que finalmente conduce a la muerte.

Diagnóstico

Investigaciones

La cetoacidosis diabética se puede diagnosticar cuando se demuestra la combinación de hiperglucemia (niveles altos de azúcar en la sangre), cetonas en la sangre o en un análisis de orina y acidosis. En alrededor del 10 % de los casos, el nivel de azúcar en la sangre no está significativamente elevado («cetoacidosis diabética euglucémica»).

Se realiza una medición de pH para detectar acidosis. La sangre de una vena es adecuada, ya que hay poca diferencia entre el pH arterial y el venoso; Las muestras arteriales solo se requieren si existen dudas sobre los niveles de oxígeno. Las cetonas se pueden medir en la orina (acetoacetato) y en la sangre (β-hidroxibutirato).

En comparación con la prueba de acetoacetato en orina, la determinación de β-hidroxibutirato en sangre capilar puede reducir la necesidad de ingreso, acortar la duración del ingreso hospitalario y reducir potencialmente los costos de la atención hospitalaria. A niveles muy altos, la medición de cetonas en sangre capilar se vuelve imprecisa.

Además de lo anterior, generalmente se toman muestras de sangre para medir la urea y la creatinina (medidas de la función renal, que pueden verse alteradas en la CAD como resultado de la deshidratación) y los electrolitos. Además, se pueden medir marcadores de infección ( hemograma completo, proteína C reactiva ) y pancreatitis aguda ( amilasa y lipasa ).

Dada la necesidad de descartar infección, generalmente se realizan una radiografía de tórax y un análisis de orina.

Si se sospecha edema cerebral debido a confusión, vómitos recurrentes u otros síntomas, se puede realizar una tomografía computarizada para evaluar su gravedad y descartar otras causas, como un accidente cerebrovascular.

Criterios

La cetoacidosis diabética se distingue de otras emergencias diabéticas por la presencia de grandes cantidades de cetonas en sangre y orina, y acidosis metabólica marcada. El estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS, a veces denominado «estado hiperosmolar no cetónico» o HONK) es mucho más común en la diabetes tipo 2 y presenta una osmolaridad plasmática aumentada (por encima de 320 mosm/kg) debido a la deshidratación profunda y la concentración de la sangre;

Acidosis y cetonemia leves pueden ocurrir en este estado, pero no en la medida observada en la CAD. Existe cierto grado de superposición entre la CAD y el HHS, ya que en la CAD también puede aumentar la osmolaridad.

La cetoacidosis no siempre es el resultado de la diabetes. También puede resultar del exceso de alcohol y del hambre; en ambos estados el nivel de glucosa es normal o bajo. La acidosis metabólica puede ocurrir en personas con diabetes por otras razones, como intoxicación con etilenglicol o paraldehído.

La Asociación Estadounidense de Diabetes clasifica la CAD en adultos en una de tres etapas de gravedad:

Leve: el pH de la sangre disminuyó levemente entre 7,25 y 7,30 (normal 7,35-7,45); el bicarbonato sérico disminuyó a 15–18 mmol/l (normal por encima de 20); la persona esta alerta

Moderado: pH 7.00–7.25, bicarbonato 10–15, puede haber somnolencia leve

Grave: pH por debajo de 7,00, bicarbonato por debajo de 10, puede ocurrir estupor o coma

Una declaración de 2004 de la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica y la Sociedad de Endocrinología Pediátrica Lawson Wilkins (para niños) utiliza puntos de corte ligeramente diferentes, donde la CAD leve se define por pH 7,20-7,30 (bicarbonato 10-15 mmol/l), la CAD moderada por pH 7.1–7.2 (bicarbonato 5–10) y CAD severa por pH<.1 (bicarbonato por debajo de 5).

Prevención

Los ataques de CAD se pueden prevenir en aquellos que se sabe que tienen diabetes hasta cierto punto mediante el cumplimiento de las «reglas de días de enfermedad»; estas son instrucciones claras para la persona sobre cómo tratarse cuando no se encuentra bien. Las instrucciones incluyen consejos sobre cuánta insulina adicional tomar cuando los niveles de azúcar parecen descontrolados, una dieta fácil de digerir rica en sal y carbohidratos, medios para suprimir la fiebre y tratar infecciones, y recomendaciones sobre cuándo llamar para obtener ayuda médica.

Las personas con diabetes pueden controlar sus propios niveles de cetonas cuando no se encuentran bien y buscar ayuda si están elevados.

Administración

Los objetivos principales en el tratamiento de la cetoacidosis diabética son reemplazar los líquidos y electrolitos perdidos mientras se suprimen los niveles altos de azúcar en la sangre y la producción de cetonas con insulina. Puede ser necesario el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o un área o sala similar de alta dependencia para una estrecha observación.

Reposición de fluidos

La cantidad de líquido reemplazado depende del grado estimado de deshidratación. Si la deshidratación es tan severa como para causar shock ( presión arterial severamente disminuida con suministro insuficiente de sangre a los órganos del cuerpo), o un nivel de conciencia deprimido, infusión rápida de solución salina (1 litro para adultos, 10 ml/kg en dosis repetidas para niños ).

Se recomienda para restaurar el volumen circulante. Una rehidratación más lenta basada en la escasez calculada de agua y sodio puede ser posible si la deshidratación es moderada, y nuevamente la solución salina es el líquido recomendado.La cetoacidosis muy leve sin vómitos asociados y deshidratación leve puede tratarse con rehidratación oral e insulina subcutánea en lugar de intravenosa bajo observación para detectar signos de deterioro.

La solución salina normal (solución salina al 0,9%) ha sido generalmente el líquido de elección. Ha habido algunos ensayos pequeños que analizan los fluidos balanceados con pocas diferencias.

Una consideración especial pero inusual es el shock cardiogénico, en el que la presión arterial disminuye no debido a la deshidratación sino a la incapacidad del corazón para bombear sangre a través de los vasos sanguíneos. Esta situación requiere ingreso en la UCI, monitoreo de la presión venosa central (que requiere la inserción de un catéter venoso central en una vena grande de la parte superior del cuerpo) y la administración de medicamentos que aumentan la acción de bombeo del corazón y la presión arterial.

Insulina

Algunas pautas recomiendan un bolo (dosis grande inicial) de insulina de 0,1 unidades de insulina por kilogramo de peso corporal. Puede administrarse inmediatamente después de que se sepa que el nivel de potasio es superior a 3,3 mmol/l; si el nivel es más bajo, la administración de insulina podría conducir a un nivel de potasio peligrosamente bajo (ver más abajo).

Otras pautas recomiendan administrar un bolo por vía intramuscular si hay un retraso en el inicio de una infusión intravenosa de insulina, mientras que las pautas para el manejo de la CAD pediátrica recomiendan retrasar el inicio de la insulina hasta que se hayan administrado los líquidos. Es posible usar inyecciones subcutáneas de análogos de insulina de acción rápida para casos leves o moderados.

En general, la insulina se administra a 0,1 unidades/kg por hora para reducir los niveles de azúcar en la sangre y suprimir la producción de cetonas. Las pautas difieren en cuanto a qué dosis usar cuando los niveles de azúcar en la sangre comienzan a caer; Las pautas estadounidenses recomiendan reducir la dosis de insulina una vez que la glucosa cae por debajo de 16,6 mmol/l (300 mg/dl) y las pautas del Reino Unido a 14 mmol/l (253 mg/dl).

Otros recomiendan infundir glucosa además de solución salina para permitir la infusión continua de dosis más altas de insulina.

Potasio

Los niveles de potasio pueden fluctuar severamente durante el tratamiento de la CAD, porque la insulina disminuye los niveles de potasio en la sangre al redistribuirlo en las células a través de una mayor actividad de la bomba de sodio-potasio. Una gran parte del potasio extracelular desplazado se habría perdido en la orina debido a la diuresis osmótica.

La hipopotasemia (concentración baja de potasio en la sangre) a menudo sigue al tratamiento. Esto aumenta el riesgo de irregularidades peligrosas en el ritmo cardíaco. Por lo tanto, se recomienda la observación continua de la frecuencia cardíaca,así como la medición repetida de los niveles de potasio y la adición de potasio a los líquidos intravenosos una vez que los niveles caen por debajo de 5,3 mmol/l.

Si los niveles de potasio caen por debajo de 3,3 mmol/l, puede ser necesario interrumpir la administración de insulina para permitir la corrección de la hipopotasemia.

Bicarbonato de sodio

La administración de solución de bicarbonato de sodio para mejorar rápidamente los niveles de ácido en sangre es controvertida. Hay poca evidencia de que mejore los resultados más allá de la terapia estándar y, de hecho, alguna evidencia de que, si bien puede mejorar la acidez de la sangre, en realidad puede empeorar la acidez dentro de las células del cuerpo y aumentar el riesgo de ciertas complicaciones.

Por lo tanto, se desaconseja su uso, aunque algunas guías lo recomiendan para acidosis extrema (pH < 6,9) y cantidades menores para acidosis severa (pH 6,9-7,0).

Edema cerebral

El edema cerebral, si se asocia con coma, a menudo requiere ingreso en cuidados intensivos, ventilación artificial y observación estrecha. La administración de líquidos se hace más lenta. No se ha establecido el tratamiento ideal del edema cerebral en la CAD, pero se utilizan manitol intravenoso y solución salina hipertónica (3%) -al igual que en algunas otras formas de edema cerebral- en un intento por reducir la hinchazón.

El edema cerebral es inusual en adultos.

Resolución

La resolución de la CAD se define como una mejoría general de los síntomas, como la capacidad de tolerar la nutrición y los líquidos orales, la normalización de la acidez sanguínea (pH>,3) y la ausencia de cetonas en sangre (< mmol/l) u orina. Una vez logrado esto, se puede cambiar la insulina al régimen habitual de administración subcutánea, una hora después de lo cual se puede suspender la administración intravenosa.

En personas con sospecha de diabetes tipo 2 propensa a la cetosis, la determinación de anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico y las células de los islotes puede ayudar en la decisión de continuar con la administración de insulina a largo plazo (si se detectan anticuerpos), o si retirar la insulina e intentar el tratamiento con medicación oral como en la diabetes tipo 2.

En términos generales, no se recomienda la medición de rutina del péptido C como medida de la producción de insulina a menos que exista una duda genuina sobre si alguien tiene diabetes tipo 1 o tipo 2.

Epidemiología

La cetoacidosis diabética ocurre en 4.6 a 8.0 por cada 1000 personas con diabetes anualmente. Las tasas entre las personas con diabetes tipo 1 son más altas: alrededor del 4 % en el Reino Unido desarrolla CAD al año, mientras que en Malasia la afección afecta a alrededor del 25 % al año. En los Estados Unidos, se producen 135 000 ingresos hospitalarios anualmente como resultado de la CAD, con un costo estimado de $2400 millones o una cuarta parte o la mitad del costo total del cuidado de las personas con diabetes tipo 1.

Se ha documentado una tendencia creciente a los ingresos hospitalarios. El riesgo aumenta en aquellos con un factor de riesgo continuo, como un trastorno alimentario, y aquellos que no pueden pagar la insulina.Alrededor del 30% de los niños con diabetes tipo 1 reciben su diagnóstico después de un episodio de CAD.

Un nivel socioeconómico más bajo y una mayor privación a nivel de área se relacionan con un mayor riesgo de cetoacidosis diabética en personas con diabetes mellitus tipo 1.

Previamente considerado universalmente fatal, el riesgo de muerte con un tratamiento adecuado y oportuno es entre <1% y 5% Hasta el 1% de los niños con CAD desarrollan una complicación conocida como edema cerebral. Las tasas de edema cerebral en niños estadounidenses con cetoacidosis diabética han aumentado del 0,4 % en 2002 al 0,7 % en 2012.

Entre 2 y 5 de cada 10 niños que desarrollan inflamación cerebral morirán como resultado.

Historia

La primera descripción completa de la cetoacidosis diabética se atribuye a Julius Dreschfeld, un patólogo alemán que trabaja en Manchester, Reino Unido. En su descripción, que dio en una conferencia de 1886 en el Royal College of Physicians de Londres, se basó en informes de Adolph Kussmaul y describió las principales cetonas, acetoacetato y β-hidroxibutirato, y su determinación química.

La condición permaneció casi universalmente fatal hasta el descubrimiento de la insulina en la década de 1920; en la década de 1930, la mortalidad se había reducido al 29 por ciento, y en la década de 1950 se había reducido a menos del 10 por ciento.La entidad de edema cerebral por CAD fue descrita en 1936 por un equipo de médicos de Filadelfia.

Numerosos estudios de investigación desde la década de 1950 se han centrado en el tratamiento ideal para la cetoacidosis diabética. Una proporción significativa de estos estudios se han realizado en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee y en la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory.

Las opciones de tratamiento estudiadas incluyeron dosis altas o bajas de insulina intravenosa, subcutánea o intramuscular (p. ej., el » régimen de Alberti «), suplementos de fosfato, necesidad de una dosis de carga de insulina y conveniencia de usar terapia con bicarbonato en la CAD moderada.Quedan varias preguntas sin respuesta, como si la administración de bicarbonato en la CAD grave hace alguna diferencia real en el curso clínico y si se necesita una dosis de carga de insulina en adultos.

La entidad de la diabetes tipo 2 propensa a la cetosis se describió completamente por primera vez en 1987 después de varios informes de casos anteriores. Inicialmente se pensó que era una forma de diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes, y pasó por varios otros nombres descriptivos (como «diabetes idiopática tipo 1», «diabetes Flatbush», «diabetes atípica» y «diabetes tipo 1.5 «) antes de que se adoptara la terminología actual de «diabetes tipo 2 con tendencia a la cetosis».

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